骨科手术麻醉

骨科手术范围包括四肢、脊柱、骨关节、肌肉等部位。除创伤骨科和某些骨结核病例外，大部分骨科病人全身情况较好，麻醉处理一般无困难。脊髓灰质炎或大脑瘫痪后遗症病例可留有神经系统的症状或智能障碍，严重脊柱侧突畸形可影响心肺功能，某些骨关节疾病有代谢紊乱，均应注意。施行骨科手术的年龄由婴幼儿到老年，手术范围大小不等，从简单的骨折复位等小手术到恶性肿瘤半骨盆切除、全髋关节替换等出血多的大手术，近年，显微外科和人工关节置换等新技术已应用于骨科，显微外科手术时间长，对麻醉处理有不同的要求。
骨科手术唯骨折闭合复位要求肌肉高度松弛。某些骨科病人可能伴有肌肉疾病或萎缩性肌强直，应用硫喷妥钠可引起长期呼吸抑制，先天性肌强直症病人用琥珀胆碱可能出现肌肉强直，甚或引起恶性高热。此外，骨科手术有时需多次重复施行，选用麻醉时应予考虑。骨科手术后常需作石膏固定，此时全麻不应减浅，以免病人躁动而影响手术整复效果。斜颈或脊柱手术石膏固定后，须待病人完全清醒后始可拔除气管导管，如提前拔管，有可能引起呕吐，处理甚感困难。脊柱手术常采用俯卧位，对呼吸循环均有不良影响。四肢骨科手术经常应用止血带，应在麻醉单上记录放置止血带时间，所施压力上肢不宜超过300mmHg，下肢不宜超过600mmHg。止血带应用时间超过一小时应报告手术医师，根据需要可暂时放松止血带，以减少肢体缺血时间。手术毕放松止血带时要注意补足血容量，同时严密观察血压。急症手术应注意进食时间，创伤程度，是否为复合伤，出血量多少，呼吸道有无阻塞。选择性骨科手术的术前准备和用药与其他各科手术大致相同，但应注意结合骨科病人的特点。
麻醉方法 全身麻醉及部位麻醉都可选用，全身麻醉适用于手术时间较长或俯卧位下手术的病例； 小儿或精神紧张不能合作的病人全麻目前以静脉复合麻醉辅以气管插管为最常用，必要时可用氧化亚氮配合吸入少量氟烷或安氟醚。小儿也可单用乙醚吸入麻醉。部位局麻在骨科手术应用比较广泛，因其镇痛完全，阻滞交感神经增加肢体血液循环。上肢手术可应用臂丛神经阻滞，如应用颈部肌间沟进路阻滞法，即使肩部手术也可施行。对手术时间长或双侧上肢手术，为避免局麻药逾量中毒，可选用颈部硬膜外阻滞，但要严密观察呼吸情况，麻醉期间应给氧。上肢手术选用局部静脉麻醉，镇痛效果也佳，但局部静脉注入普鲁卡因或利多卡因药液30分钟内不可放松止血带，否则易发生局麻药毒性反应。下肢手术常采用蛛网膜下腔或硬膜外阻滞，膝关节以下的短小手术常用蛛网膜下腔阻滞，髋关节或股部手术时间较长，常用连续硬膜外阻滞。损伤大、出血多的手术如人工关节置换术，常选用气管内麻醉。脊柱手术可采取椎管内麻醉，如果手术时间长，估计病员较难合作者仍以全麻为宜。脊柱手术俯卧位时呼吸易受抑制，胸肺顺应性减低，为保持呼吸道通畅，应作气管内麻醉，术中进行扶助或控制呼吸。俯卧位时由于唾液流出口腔，固定气管导管的胶布易因湿润而脱落，应以安息香酊擦皮肤再用胶布固定，或用其他可靠的方法固定。俯卧位时还应注意防止眼部受压。
常见手术麻醉 (1)手法复位：中医伤科对椎间盘脱出症和陈旧性髋关节脱位常行手法复位，其特点是麻醉要求肌松弛良好，手术时间虽不长，但手法操作对血流动力可有严重影响，且常需搬动病员体位。手法复位可以采用连续硬膜外阻滞，镇痛及肌松均良好。如手术需在全麻下进行，操作时间短，可在术前肌注哌替啶50mg，面罩下吸纯氧5分钟后，以2.5%硫喷妥钠20ml内加三碘季铵酚40～80mg缓慢静注，麻醉期间要加压吸氧。如估计操作时间较长，应行气管内麻醉辅以肌松药控制呼吸为佳。
(2) 股骨颈骨折固定（三翼钉）术： 手术对象都系老年人，手术过程中要反复拍摄X片以确定三翼钉位置，手术时间有时难以估计，小剂量局麻药连续硬膜外阻滞(腰4～5间隙穿刺)可产生良好镇痛，并在顺利复位后进行手术。麻醉平面如限于髋部，对循环的影响较少，手术后恢复平顺，是股骨颈骨折较为优良的麻醉方法。如需用全身麻醉，硫喷妥钠宜用低浓度小剂量(1.25%3～5ml)，气管内插管用氧化亚氮吸入配合小量镇痛药静注。股骨颈手术后的主要问题是肺部并发症，因而增加了死亡率。
(3) 脊柱手术： 脊柱手术常需在俯卧位下进行，将病人体位放妥，避免胸部受压，影响呼吸和循环。支撑架着力点应在锁骨和髂骨，下腔静脉受压又可使手术区出血增加。椎间盘脱出症可在蛛网膜下腔阻滞或连续硬膜外阻滞下完成手术。脊柱结核需施行脊柱融合术或开胸病灶清除术，因椎管内麻醉可导致结核播散，以采用气管内全麻为安全。对脊柱损伤压迫脊髓引起截瘫病员，翻身时要小心谨慎，如手术在麻木区内进行，无需麻醉，用安定10mg静注即可。颈椎脱位伴有脊髓压迫症作气管内插管时，要注意勿因头部位置的改变而加重脊髓受压或移位，麻醉诱导及插管均应在头部牵引固定的情况下进行，有困难时可在清醒下或通过纤维喉镜引导下进行。截瘫病人病程在2～3月之内或病程虽长而近期病情有恶化者，用琥珀胆碱后可引起一过性高血钾症，导致心律失常甚或心搏骤停。脊柱侧突或后突症病人手术前要注意心肺功能，侧突侧肺常受压过甚，对侧肺常过度膨胀，导致肺通气灌流比例失调。此外胸腔前后径减小，心脏也可遭机械压迫，均影响心肺功能。
(4) 髋关节置换术： 髋关节人工关节（陶瓷或钛钢）置换术多应用于股骨或髋部的肿瘤。手术创伤大，出血多，易于引起休克，应根据病员情况选择麻醉。如病员全身情况较差，精神也紧张，手术应在气管内全麻下进行。全麻平面应维持一定深度，过浅或手术刺激强烈时易发生休克。由于手术时出血多，也可考虑应用血液稀释法，或控制性降压，前者为了节省输血量，后者可减少出血。手术时及时补充平衡液、代血浆以保证血容量正常，必要时仍应输血。人工关节置换时如并用粘合剂、聚甲基丙稀酸甲酯(Polymethylmethacrylate)，需注意某些病人在应用粘合剂的瞬间(1～2分钟内)会发生一过性低血压，5～6分钟可以恢复，但严重的可导致血压测不出甚至心跳停止，其原因可能系粘合剂释放出的甲基丙稀酸甲酯单体(Methylmethacrylate monomer)被吸收后引起血管扩张或过敏反应。髋关节手术也易于引起脂肪栓塞并发症，术中或术后凡有神经系统症状(意识障碍、植物神经系统症状、定位体征)，高热及呼吸系统症状(呼吸困难、罗音、胸痛、胸闷、脉速、胸片肺野呈均匀分布的斑点状网状暴风雪阴影)，血气分析有低氧血症及肺泡动脉血氧分压差增大，血及尿中发现游离脂肪滴，便可确诊。
(5) 半骨盆切除术：手术对象是股骨或髋部恶性肿瘤。病员全身情况较差，而手术切除范围大，创面渗血多，有较多的体液蒸发，切除的下肢及半骨盆也损失多量血液，故手术时必须充分输血补液。为减少出血量，可应用控制性降压。如降压时间长，可同时采用低温(30～32℃)。此外，手术时也可应用血液稀释法以减少输血用量。
(6) 拇指再造术： 系利用游离的带血管的第二足趾及其皮瓣与手部血管吻合。拇指缺损再造属显微血管外科手术，需在手术显微镜下行小血管吻合，手术操作精细，时间较长，要求病员安静不动，以免影响血管吻合操作，并需足部及手部二处同时麻醉。连续硬膜外阻滞镇痛完全，且有扩张血管的优点，可以满足长时间麻醉的需要。因多部位手术，需分别行二点穿刺(颈₇、胸₁及腰₃～₄)插入硬膜外导管给药，以达到足和手部同时麻醉。只要注意用药剂量，一般不致发生局麻药中毒反应。术后留置导管继续给局麻药可达到持续镇痛及扩张血管的目的。当病人较紧张、不易合作时，可应用气管内全麻，如氧化亚氮加氟烷吸入可满足手术要求。由于手术时间长，术中应足量输血、输液，留置导尿管观察每小时尿量，据以调节输液速度。当手术行小血管吻合时，可输注丹参及低分子右旋醣酐，同时维持血压正常，有利于小血管吻合后保持通畅。
(7) 断肢再植： 断肢再植手术均属急症，病人往往情绪极度紧张，有些是饱食后，并伴不同程度休克或全身复合损伤。麻醉者须全面了解病人情况，争取在短时期内采取有效措施，改善全身情况，为断肢再植创造条件。断肢造成的休克属创伤和出血性休克，血容量不足为休克主要原因，应快速补液，输血，纠正血容量。对长时期低血压病人，酸中毒常不可避免，可给5%碳酸氢钠纠正。严重休克或软组织广泛损伤，应留置导尿观察尿量。当病人伴有重要脏器损伤如脾破裂等，应予首先处理。断肢（指）再植以上肢为多见，麻醉选择可选用臂丛神经阻滞，颈部连续硬膜外阻滞或气管内全麻。臂丛及硬膜外阻滞后，肢体血管扩张，有利于再植血管的通畅及断肢存活。当断肢合并全身多发性损伤时，以选用气管内全麻为宜。东莨菪碱静脉复合全麻的作用维持时间长，可以选用。此外，也可用神经安定镇痛术或氧化亚氮吸入麻醉。术中严密观察，及时补液输血，补充血容量，血容量不足，不仅易引起休克，肾功能不全，且血管痉挛而影响断肢再植成功率。如离断平面较低可应用止血带以减少出血。显微外科技术可以做到血管精密吻合，目前已不再用全身肝素化的方法来维持再植肢体的循环，仅以低分子右旋醣酐和血管扩张药 (潘生丁，妥拉唑啉等)来促进循环通畅。