骨盆骨折合并症

骨盆骨折合并症包括出血性休克、腹膜后巨大血肿、大血管损伤、尿道及膀胱损伤、神经损伤、直肠损伤及生殖器损伤。
出血性休克 骨盆骨折出血量多，是导致死亡的常见原因，骨盆骨折的出血来源有： 骨折断端；骨盆腔内主要血管(髂内、外动静脉及其分枝)损伤；骨盆腔内静脉丛撕裂； 贴近骨盆壁的肌肉及盆腔内脏器可被骨折端刺破出血。骨盆骨折引起出血性休克有下述特点：
❶休克最快可在伤后数10分钟内发生，一般在3小时内出现。
❷休克常在搬运过程中发生或加剧，严重骨盆骨折病人要少搬动，争取床旁摄X线片。
❸轻度休克一般经及时适量输血后，可很快纠正。血压急速下降者，应注意内脏器官或大血管损伤。
腹膜后血肿 骨盆骨折后血肿可见于腹膜后； 体表受伤部位如会阴、臀部、腰三角、腹壁及腹股沟等处。腹膜后血肿可局限在盆腔内，巨大腹膜后血肿可掀起腹膜，上达肾区或横膈下，有的可把腹腔脏器推向对侧。
临床表现为脸色苍白、出冷汗、四肢厥冷、烦躁不安、线状速脉、低血压、尿少等出血性休克症状； 侧腹壁及腹股沟附近有扩张性血肿，定时划线观察血肿范围，有助于确定腹膜后出血进展情况； 腹膜后血肿可引起腹膜刺激症状，如腹痛、腹胀、腹部压痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失。这些症状应与腹腔脏器破裂鉴别； 腹部X线平片显示腰大肌边缘变钝，有时可见肠腔被挤向一侧。泌尿系造影显示膀胱输尿管受压移位。
腹膜后血肿伴休克的处理： 应首先以输血为主的综合性抗休克治疗，通常经及时，快速，持续，大量输血后，出血性休克常可获得控制。有的学者主张在输血同时，早甥进行骨折复位，复位后骨折端出血可明显减少，血肿有增大趋向者，在排除腹腔内脏器损伤及大血管破裂后，可采用下述方法止血。
❶髂内动脉结扎术： 单侧或双侧髂内动脉结扎术治疗腹膜后巨大血肿抢救出血性休克；
❷长纱布填塞： 在结扎髂内动脉后，仍有广泛而找不到出血点的渗血时，可在腹膜后用长纱条填塞压迫止血，2～3天内逐步拔除纱条。
❸体外气囊止血法： 有人采用乙烯基气囊压迫双下肢及腹部、气囊压力20～40mmHg，经压迫三小时无不良反应。此法可压迫血管床，减少出血，升高血压，并使主要脏器获得充分血流量，是骨盆骨折腹膜后血肿的一种有效的抢救措施。
❹动脉插管止血法：近年来，有人建议经股动脉作髂内动脉造影，若发现髂内动脉或其分枝有出血处，可经动脉插管注入缩血管药物或自体凝血块：或同型血凝血块；或使用带气囊的动脉插管压迫出血点以控制动脉出血。此法操作复杂，在急诊危重病人中使用有一定困难，对骨盆腔内出血也难以奏效。
大血管损伤 骨盆骨折合并大血管损伤是一少见而严重的并发症，文献中有骨盆骨折合并髂总动静脉，髂内动·静脉，髂外动静脉，甚至腹主动脉损伤的报告。一旦发生此种并发症，出血量多，伤后早期出现严重休克。诊断一经确定，应及时进行手术探查，作血管修补、吻合或静脉移植术，恢复血流。
骨盆骨折合并大血管损伤有下述特点：
❶髂外动脉掼伤后除有出血性休克外，患侧下肢缺血出现下肢苍白，足背动脉、胭动脉、股动脉搏动消失，患侧温度下降。
❷血管损伤可分为血管全断，部分断裂及血管内膜损伤三种。动脉完全断裂后，动脉断端痉挛收缩而止血，大静脉断裂或大动脉部分断裂后断端不易挛缩而自动止血，故反而出血多，休克严重。
❸血管造影术对确定血管损伤部位及损伤程度有其作用，但操作复杂，严重休克病人作此检查有困难。
❹髂外动脉或股动脉断裂后，肢体缺血8小时以上者，虽经血管吻合成功，但可由于肾脏长期缺血及缺血肢体代谢产物的毒性作用，在休克恢复后易出现急性肾功能衰竭，应特别慎重。
膀胱及尿道损伤 骨盆骨折并发尿道、膀胱或两者厨时损伤的发病率约为1～21%。膀胱与尿道损伤比例约为1:2 (Kane等)。耻骨联合附近骨折脱位易并发尿道、膀胱损伤。
(1)尿道损伤： 骨盆骨折并发尿道损伤的发病率约为0～23.8%。
❶前尿道损伤： 少见，可由骑跨伤引起。诊断依靠外伤史，尿道口出血，会阴部、阴囊及阴茎部血肿、淤血及尿外渗。尿道造影可明确诊断。不全断裂仅用保留导尿管二周即可。全断者若导尿失败而有尿外渗者应手术治疗，如尿外渗作广泛引流，尿道会师及膀胱造瘘。后期常需作尿道扩张术。若全身情况不良，可先作膀胱造瘘并引流渗出尿液，待以后在适当时期再做尿道修复。
❷后尿道破裂： 泌尿生殖膈以上尿道损伤是骨盆骨折最常见的并发症。多见于男性耻骨联合附近骨折脱位，骨盆受横向暴力，骨盆横径变小，纵径变大，引起软组织（包括三角韧带）受矢状面方向严重牵引，使后尿道撕裂或被骨折片刺伤，尿道完全断裂使尿液外渗，前列腺及膀胱颈被推向后上方，肛指检查可扪及此移位。后尿道损伤可引起膀胱周围尿渗出，导致广泛蜂窝组织炎、脓肿形成，尿道及其周围组织坏死，毒血症，严重的可导致死亡。
有下列情况应疑有尿道损伤：
❶耻骨枝骨折特别是双侧耻骨枝骨折应高度怀疑后尿道损伤。
❷伤后不能排尿，部分断裂者排血尿。
❸尿道口有血迹。
❹导尿管不能进入膀胱而进入血肿，导出鲜血，能凝成血块。
❺肛指检查前列腺向后上方移位。
❻耻骨后间隙有大量尿外渗，但其体征出现较晚，必要时可作尿道造影术。
后尿道断裂的处理方法有：
❶早期应即作膀胱造瘘及尿道会师术。
❷定勰作尿遭扩张术。
❸后尿道断裂来院较晚者，仅作膀胱造痿术，以后再作尿道重建术。但后期断端间有大量纤维组织，重建非常困难。
后尿道损伤并发症有： 尿道狭窄、尿路结石、尿瘘、尿失禁与阳萎。
(2)膀胱损伤： 可分为膀胱挫伤及破裂，由于膀胱挫伤可经非手术疗法治疗，故其发病率不易估计。膀胱破裂多见于耻骨联合部附近骨折脱位，可由于
❶骨折片刺破膀胱；
❷膨胀膀胱突然受暴力挤压破裂；
❸耻骨膀胱韧带撕裂引起膀胱破裂。膀胱破裂可分为腹膜内、腹膜外及腹膜内外破裂。以腹膜外破裂最为多见，约占80%左右。
膀胱破裂后引起尿外渗。腹膜内膀胱破裂尿渗入腹腔内引起腹膜炎；腹膜外膀胱破裂尿可渗入耻骨后间隙，可进入结肠旁间隙，通过坐骨切迹进入臀部，或经腹股沟进入阴囊。
凡耻骨联合附近部骨折脱位，均应疑有膀胱破裂可能；膀胱区压痛；不能自主排尿或仅能排出少量带血尿液，导尿管容易插入，但不能导出尿液或仅能导出少量血尿；经导尿管注入50～100ml无菌生理盐水，如不能吸出等量液体则表明膀胱已破，但少数病例可能出现假阴性。膀胱造影有诊断价值。腹膜外膀胱破裂尿外渗时可引起下腹部肿胀发硬，向上下蔓延，严重者可上达季肋部，下达会阴，导致大片组织坏死、蜂窝组织炎、毒血症，若不处理可导致死亡。腹膜内尿渗出可出现腹膜刺激症状，腹膜内尿渗出的腹膜刺激症状出现较晚，而腹腔脏器破裂引起的腹膜刺激症状出现较早，两者可鉴别。诊断明确应尽快手术治疗，腹膜外膀胱破裂作膀胱修补、膀胱造瘘，切开冲洗引流尿渗出部，耻骨后间隙烟卷引流2～3天，腹膜内膀胱破裂应作开腹探查，腹腔引流及膀胱修补术、造瘘术。
神经损伤 可由于：
❶骨盆骨折时神经受牵扯伤；
❷小骨碎片刺伤；
❸神经周围血肿、纤维化、骨痂或移位骨片压迫。多数为不完全周围神经损伤，坐骨神经、股神经、闭孔神经均可能受累。坐骨神经最易损伤，好发于骶髂关节附近骨折脱位。闭孔附近骨折可引起闭孔神经或股神经损伤。神经根性损伤或腰骶神经丛损伤少见。骨盆骨折合并神经损伤常诊断较迟，因
❶医务人员急需抢救休克，处理内脏器官损伤及骨盆骨折。
❷部分病人神经损伤的症状发生较晚，首次检查时仅有少许神经损伤体征，以后症状才逐渐明显。绝大多数神经损伤为不全损伤，永久性损伤少见，经非手术治疗多数都能恢复，但恢复常不完全，可能后遗部分肌力减退，残留部分感觉障碍区。治疗原则是正确整复骨折，使用神经营养药物，预防垂足畸形，早期采取抗阻力肌肉锻炼，防止废用性肌萎缩。
直肠损伤 一般认为骶骨骨折向骨盆腔内移位可引起直肠损伤。骨盆骨折合并直肠损伤可发生在腹膜内或腹膜外，常并发休克。直肠腹膜外前方破裂常伴有后尿道断裂。骨盆骨折后应常规作肛门指诊，直肠损伤病人肛门指诊时指套上有血，有时可扪及直肠破裂处，若扪及骨端更能确诊，病人有下腹疼痛，里急后重。腹膜内破裂可出现腹膜刺激症状或腹膜炎症状。腹膜外破裂可在肛门周围形成严重感染。直肠破裂的处理为剖腹探查，结肠造瘘，双层横向缝合直肠裂口，直肠后间隙引流，术后全身应用抗生素，肛管排气及胃肠减压等。
生殖器损伤 骨盆骨折合并外生殖器损伤较少见。耻骨联合附近骨折脱位可引起会阴或阴道撕裂，严重者可引起膀胱阴道瘘或阴道直肠瘘。对此类损伤应及时手术缝合修补撕裂的阴道及会阴，全身使用抗生素。
睾丸活动度较大，不易损伤，骨盆骨折时偶可引起睾丸挫伤或撕裂伤，睾丸血液供应好，处理此类损伤时应尽可能保留睾丸，阴囊裂伤可作清创缝合。