骨痨
骨痨是寒痰凝聚于骨关节间引起的一种阴证。病程进展缓慢，初期症状不明显，待脓液形成后，可向它处流窜，经久不溃，一旦破溃，经常流出稀薄如痰样的分泌物，难以愈合，故又称为流痰、疤骨流痰或附骨痰等。历代医学文献将本病混于阴疽（无头疽）、流注、骨疽等病中论述，直至清·高秉钧著《疡科心得集》才将本病明确分开，此后《马培之医案》及赵竹泉著《医门补要》等书对本病论述更为详细。
本病好发于学龄前儿童和青少年，但老年及体虚之人，因毒邪过强，偶尔亦可罹病。发病部位以负重较大，活动较多的脊柱最易受犯，其次为髋、膝关节，再次为肩、肘、踝、腕、指等关节。《诸病源候论》指出本病“喜着大节解间， ……喜着鼠蹊髂头䏶膝间； 婴孩嗽儿， 亦着髆肘背脊也。”因发病的部位不同而病名各异，如生于脊柱后造成驼背畸形者称为龟背痰； 生于腰椎而脓液注于腰椎两旁者称为肾俞虚痰； 生于环跳部位的叫附骨痰；生于膝部的叫鹤膝痰； 生于踝部的叫穿拐痰等。
发病原因 多为
❶先天不足，脊骨柔嫩，肌肉不充，加以复感风寒湿邪，乘虚而入，沿肢体经脉深窜入里，留注筋骨，致使气血失调，津液不得正常输布，凝于筋骨之间，久而转化为痰，造成本病。
❷劳倦内伤或久病失调、产后体虚，由于正气亏损，肝肾不足，筋骨失健，卫外不固，加以寒邪客于经络，致使毒邪深窜，附着于骨关节间，造成气血失调，津液不能正常濡养筋骨，凝聚为痰，留于关节或肌肉间。
❸跌仆闪挫，或长期负重过度，劳损筋骨，致使伤处气血凝滞，阻塞于经脉及筋骨间，瘀而不行，风寒乘虚而入，侵袭关节，痰浊凝聚而为病。在整个病程发展中，其始为寒，其后为虚热。既有先天不足，肾亏髓空之虚，又有气血失调，痰浊凝聚之实。当其化脓之时，不仅寒化为热，阴转为阳，而且肾阴不足之证逐渐显露，久则阴愈亏，火愈旺，所以在中、后期，常出现阴虚火旺症状，有时虚实互见和寒热交错，但以阴虚为主。《疡科心得集》指出：“附骨痰者，亦生于大腿之侧骨上，为纯阴无阳之证，小儿三岁五岁时，先天不足，三阴亏损，又或因有所伤，致使气不得升，血不得行，凝滞经络，隐隐彻痛，遂发此病。”
临床表现 按好发部位的临床表现分述如下：
(1) 脊柱骨痨： 较为多见，其中以腰椎发病最多，胸椎下段次之，颈椎更次之。好发于青少年，但老年亦非少见。若儿童在胸椎发病，由于椎体破坏向前弯曲，所以后期易出现驼背，严重者可使脊柱形成锐角畸形，故又称为龟腰背痰，或龟背驼，或鸡胸痰等。《医门补要》云：“龟背痰起于小儿筋骨脆弱，如以先天不足，或病后失调，或跌伤碰损，大人肾虚腰痛，每成此症……十四节椎骨肿凸如梅，痛连肾俞，使腰曲不能直，久则肿大伛偻不治。”《马培之医案》又云：“龟背驼有脊背强痛，牵引胁肋……腰背渐强，脊渐凸，行则伛偻……若痰引攻注，兼于经隧而脊突者，见之必发陈痰，脊两旁作肿，或窜腰腿，漫肿不痛……虚羸食少发热。”若发于腰椎者，则又称为肾俞虚痰。《疡科心得集》云： “附骨痰者……久则成脓，或腰间肾俞穴，肿硬色白，即名肾俞虚痰。”指出本病发生原因和具体症状。
脊柱骨痨患者，早期仅觉患处隐隐作痛，时重时轻，或朝轻暮重，反复发作，久则疼痛加剧，尤其患椎周围肌肉痉挛疼痛与日俱增，致使患处活动受限，甚则出现强直，引起患者站立、步行和弯腰等活动困难； 若病发于颈椎时，除患椎疼痛外，纵轴叩击痛明显，颈部活动障碍，患者常以双手托住下颌部，借以固定颈部，防止颈椎在无意中向前、向后过度转动而发生剧痛。全身可有潮热、盗汗、无力、脸颊潮红、手足心发热，身瘦、食差及失眠等现象。若脓液形成，咽后壁凸起，可影响吞咽。X线照片显示，椎体破坏，椎间隙狭窄，甚至消失，椎体前缘软组织阴影增宽，注意有无发生椎体脱位。
当骨痨发于胸椎或腰椎时，除患部疼痛剧烈外，还出现肌肉痉挛，若椎体破坏后，可于患部出现后凸畸形，患处有压痛，外观如龟背，每当咳嗽、喷嚏、用力排便、下蹲、弯腰拾物和躯干转动时，患部疼痛加剧，常见患者双手撑腰，以减轻患处疼痛，严重者更有下肢活动受限及翻身起坐困难，甚至下肢出现瘫痪； 如有脓肿形成，可局限于椎体周围，久而脓液可注于脊柱的一侧，或注于髂窝、大腿内侧等部位，在脓肿处能触到有波动感，皮色和温度正常，称为冷脓肿或冷流注。
X线显示患处椎间隙变窄，并见椎体中心或边缘有破坏，椎旁可有梭状阴影。
(2) 髋关节痨： 临床较为多见，尤以10岁以下儿童为多，早期无明显症状，仅在过劳后感局部痠痛不适，偶尔出现跛行，休息后好转。病变进一步发展，跛行明显，髋关节过伸活动受限，局部有肿胀、疼痛，由于髋关节积脓，关节肿胀，肢体往往外旋、外展，显得患肢长于健肢，后期患肢及臀部肌肉萎缩，患肢内旋、内收、缩短，严重者合并病理性髋关节脱位，病后患者有低热、盗汗、手足心发热、失眠、乏力、食欲不振、性情急躁、哭闹、精神不佳，舌质淡红，苔薄白而腻或微黄，脉沉细或细数等表现。《疡科心得集》云：“附骨痰者，亦生于大腿之侧骨上，为纯阴无阳之证……又名股阴疽，久则成脓。”脓肿形成后，常积聚于患侧髋关节附近，或同侧大腿外侧远端处，溃后脓水清稀，淋漓不断，更有一处或多处出现瘘管，久不收口。肢体往往外旋外展，晚期肢体内旋内收而显得短缩，若髋臼及股骨头完全破坏者，则可造成髋关节病理性脱臼。《医宗金鉴·外科心法要诀》云： “环跳疽生跨骨节间之环跳穴，所以腰难屈伸，漫肿隐痛也。”
X线摄片显示： 早期骨质疏松，或髋臼边缘轻度破坏，有时关节面模糊不清，关节囊肿胀，关节间隙增宽，晚期可出现骨质破坏、死骨、空洞或骨增生，关节间隙变窄或消失。
(3) 膝关节痨： 是骨痨的好发部位，以10岁以下的儿童多发，早期膝关节轻微疼痛，皮色如常，肿胀不明显，活动后加重，休息后则减轻，随着病变发展，疼痛加重，出现跛行，或不能负重。膝关节伸屈活动障碍，甚至关节强直或屈曲畸形，关节积液呈梭形肿胀，而关节上下部肌肉反而明显萎缩，状如鹤膝，故有鹤膝痰之称。《疡科心得集》云：“鹤膝痰、鹤膝风者，以膝肿而胻腿枯细，如鹤膝之形而名之也。”后期，关节骨质破坏，软组织破溃，经常流出清稀的脓液，久不收口，形成瘘管。全身症状见潮热、盗汗、面黄、颧红、食少、肌瘦、身倦无力、舌质淡红，苔薄白或无苔、脉沉细或细数等证，最后可形成膝关节内翻或外翻畸形，甚至关节半脱位。
X线摄片显示早期可见脂肪垫消失，骨质密度减低，骨小梁模糊，如病灶在骨胳中心，死骨被吸收后，可形成空洞； 如破坏在骨的边缘，则骨边缘出现虫蚀状缺损，关节面破坏，关节间隙变窄； 如发生混合感染时，则骨破坏与增生同时存在。
(4) 踝关节痨： 多发于青壮年和10岁以下儿童。早期出现踝部不适，肿痛不明显，劳累后加重，休息后减轻，久之则患部肿胀及疼痛，出现跛行。关节上下肌肉萎缩，关节呈梭形肿大，随着病变进展而加重，踝关节背伸、跖屈活动受限，并出现全身不适，潮热、盗汗、食少、肌瘦、无力、失眠、舌质淡红，苔薄白或厚腻，或无苔，脉沉细或细数无力等症状。脓肿破溃后，形成瘘管，流出清稀脓液，久不收口，故有穿拐痰之称。《疡科心得集》云： “外踝疽，即脚拐毒，俗名穿拐毒，属足三阳经脉络也，由湿热下注，血凝气滞而成，初起外踝焮肿，疼痛彻骨，举动艰难，寒热往来。……若其皮色不变，而漫肿无头者，此名穿拐痰，由三阴亏损，寒湿注聚阻络所致，幼儿因先后天不足而发。”
X线摄片显示关节囊肿胀，骨质疏松，骨密度减低，骨小梁模糊不清，后期出现骨质破坏、死骨或空洞，关节间隙变窄； 混合感染时，骨质有硬化表现。
(5)肩关节痨： 较为少见，多发于成年人。患侧肩关节常有较长时间痠痛史，如不注意，病变继续发展，则疼痛加重，活动受限，尤其在肩关节旋转时疼痛加剧，患肩肿胀，上臂肌肉逐渐萎缩，尤以肩三角肌明显，外形呈扁平状。脓肿多在关节前方或腋窝处，若出现瘘管，经常流出稀薄脓液。可有全身不适、午后潮热，盗汗、面黄、消瘦、无力、口干思饮、纳差、失眠、舌质淡苔薄白、脉沉细无力等证。
X线照片显示，肩关节骨质疏松，或骨质破坏，多在肱骨头、肩盂或大结节处，关节间隙增宽或狭窄，边缘不齐。
(6)肘关节痨： 多发于青壮年和少年，多数由尺骨鹰嘴痨发展而来。由于该关节覆盖肌肉不厚，当脓液形成时，破溃很易穿破皮肉而形成瘘管，经常流出稀薄的脓液或死骨块。本病起病缓慢，早期症状轻微，肘关节有肿胀而逐渐明显，无明显疼痛，但关节活动受限； 后期前臂与上臂肌肉萎缩，关节呈半屈伸状。出现全身不适、午后潮热、盗汗、面黄、颧红、消瘦、失眠、少食、无力、舌质淡或淡红，苔薄白，脉沉细数等症状。X线摄片显示，骨质有破坏，关节腔变窄。
(7)腕和手部骨痨： 腕和手部骨痨包括桡骨茎突、尺骨茎突、掌骨和指骨等处的骨痨。患者多为10岁以下的小儿。患部呈梭形肿胀、皮色正常，无明显疼痛，手指活动自如，全身症状不明显，间有手足心发热。若病变进一步发展，则有明显的午后潮热、盗汗、食欲不振、全身无力、患部关节疼痛、活动受限等症。局部可出现瘘管，经常流出稀薄如痰样脓液和死骨块。X线片显示，骨关节有破坏、死骨，腕骨排列紊乱等。
骨痨治疗 在治疗上着重整体辨证论治，根据不同的临床证候辨证分型用药，并按局部情况选择外治方法。
(1) 阳虚型： 证见全身无力、面色苍白、形寒怕冷，自汗、消瘦、胃纳不佳、精神疲倦，患处肿胀、隐痛。若病变发展，则患处疼痛明显，持续不减，动则痛剧，夜间加重，患处肌肉痉挛。若脓已形成，皮色不变，但按之应指，关节上下肌肉萎缩，脉沉细或细数，苔薄白或微黄、舌质淡红或胖嫩。治宜温经、散寒、通络、化痰，可选用阳和汤、参芪附桂汤、大防风汤等。
(2) 阴虚型： 证见午后潮热、盗汗，甚至寒热交作、头昏、咽干、或兼有咳嗽带血、头晕目眩、遗精不寐、食欲不振，久而局部疼痛、肿胀加剧，呈梭形外观，患关节上下肌肉萎缩明显，患部漫肿无头，皮色正常，或微有灼热肿痛感，继而皮色暗红，肿块顶端微软，可自行破溃，脓水清稀，持续外出，并夹有败絮状物质和死骨头，久不收口，舌质鲜红或嫩红，苔薄白或无苔，脉沉细或细数。治宜滋阴补肾、通络化痰，可选用六味地黄丸、大补阴丸等。有骨蒸劳热者，合秦艽鳖甲散； 有肺火炽盛者，合清骨散； 若盗汗不止，加黄芪、浮小麦、煅牡蛎、煅龙骨； 如咳嗽痰中带血者，加南沙参、百合、川贝母、白茅根等。
(3) 气血两虚型： 证见面色㿠白， 精神倦怠、 少气懒言、头昏、眼花、心悸、失眠、乏力、食少、便溏，身渐消瘦，爪甲及唇口苍白。局部脓肿未溃时，皮色正常，已溃后脓水清稀，经常外渗不止，疮口凹陷，瘘管周围皮色暗褐，舌质淡红，苔薄白，脉浮而虚弱无力。治宜补养气血、滋补肝肾，佐以托毒外出，可选用托里消毒饮、人参养荣丸、十全大补汤和先天大造丸。
此外，对骨痨的各类型，不论已溃未溃，均可配合小金丹、或骨痨敌内服。
骨痨初起选用回阳玉龙膏、阳和解凝膏外贴，或配合隔姜灸、雷火神针灸等法，以促其消散。若寒性脓肿在关节或体表，可穿刺抽脓，切忌挤破或滥用切开排脓，否则造成伤口久不愈合。若脓肿干净，疮面红活时，可用生肌散收口； 若疮面苍白，肉芽不鲜时，可用附子饼灸熨，以宣散寒凝； 若瘘管长期不愈合，可用九一丹或五五丹(熟石膏5份、升丹5份) 药线插入，或用骨痨散为细末，作成药线插入管内以提毒去腐，或行手术搔刮，外用生肌玉红膏贴敷。若病灶内有较大死骨或脓肿而导致截瘫时，宜手术治疗。若肢体挛缩在非功能位置时，可牵引3～4周，逐渐矫正畸形。为减轻疼痛，防止病变扩散，利于恢复，可根据不同情况选用夹板、牵引、支架等，将肢体关节固定于功能位置，至患肢痊愈为止。