骨一筋膜室综合征

骨-筋膜室综合征是四肢骨筋膜室内的肌肉和神经因急性严重缺血而出现的早期症状和体征，如不及时诊断和抢救，可迅速发展为坏死或坏疽，使肢体残废，甚至丧失生命。又名浮克曼(Volkmann)缺血，频临缺血性肌挛缩，创伤性张力性肌肉缺血，挤压综合征，急性肌肉缺血性梗塞形成，运动性缺血，横纹肌溶解症，小腿后侧肌群高血压症等。正规名称应为某肌或某部位的骨筋膜室综合征，例如，胫前肌室综合征或胫前骨筋膜室综合征，简称胫前室综合征。
四肢的肌肉、肌腱、血管、神经大多组成分居各筋膜室。筋膜室是由骨、肌间隔、深筋膜或与骨间膜等形成，几乎闭合而少弹性。有此共同解剖特点并在临床上常遇见者有小腿的前、外、后深、后浅室综合征；前臂的掌与背室综合征；手部的骨间肌室综合征；以及臀部的臀大肌与臀中肌室综合征等。血管和神经大多在肌间隔中通过，但须进入室内，或先在邻室中通过，再达该室。故缺血可在一个或几个室内发生，视其血流阻断的部位而定。室内的内容物主要为肌肉，正常情况下，有一定压力，称肌内压、组织压、或室内压，但很低，在前臂和小腿仅分别为9mmHg和5mmHg，一般在8mmHg以下。如室的容积突然减小，或内容物突然增大，则室内压将急剧上升，压迫肌肉和神经等组织，其中以肌肉的微循环最易受压，其次为静脉、小动脉和大动脉。由于局部循环受到障碍，肌肉因缺血而产生类组织胺物质，从而毛细血管床扩大，渗透性大为增加，渗出大量血浆和液体，形成水肿，使室内压更为提高，形成缺血-水肿恶性循环。除非及时而充分解压，室内压将急剧上升，迅速发展为肌肉和神经的坏死或坏疽。正常人的前臂和小腿的室内压分别升高到64mmHg和55mmHg时，血流完全停止(Ashton)。超过30mmHg时，有紧急切开骨筋膜室的指征(Mubarak)。在休克病人，室内压升高到低于舒张压10～30mmHg时，已有紧急解压的指征(Whitesides)。在时间上，神经缺血30分钟即发生感觉异常或过敏，缺血12～24小时即发生不可逆性损害。肌肉缺血2～4小时时即发生功能障碍，8～12小时发生不可逆性损害。这些时限与组织的代谢率有密切关系： 天气炎热，时限缩短；环境寒冷，时限延长。肢体和骨筋膜室缺血的结果；如及时阻断缺血-水肿恶性循环，而无严重功能障碍后遗症者，称骨筋膜室综合征；如已发展至组织部分坏死，经修复后，后遗肌肉挛缩和神经功能缺陷者，称缺血性肌挛缩；更为严重的缺血是大量组织或肢体坏疽。

缺血-水肿恶性循环示意图

如病变发生在几个骨筋膜室或在肌肉丰富的室内，尚可引起全身不良反应。早期，渗出大量血浆和液体可导致低血压和休克。大量肌组织坏死，可释出大量肌红蛋白和钾离子等，发生毒血症、高血钾症、代谢性酸中毒等。在酸中毒，肌红蛋白容易在远侧肾小管中沉积，形成肾功能衰竭； 低血压更可使肾功能衰竭加重。这些病理又可发生心力衰竭。实质上，它们是挤压综合征的病理。
骨-筋膜室综合征发病因素： (1)骨-筋膜室容积骤减。由于胶布、绷带、石膏、小夹板、分骨垫、止血带等包扎过紧过久；安眠药或麻醉药过量、酗酒、或其它原因所致的昏迷，肢体长时间压在身下；塌矿倒屋或在地震时，肢体长时间压在重物下；小腿肌疝缝合术后（小腿肌疝本身是慢性骨筋膜室综合征的代偿表现）所致。其病理特点为先引起局部缺血，而后发生缺血-水肿恶性循环。
(2)骨筋膜室的内容物体积剧增。可由肢体或骨筋膜室局部严重挫伤、挤压伤、烧伤、毒虫毒蛇咬伤、激烈的体育运动、过于疲劳的长途步行等，均可引起肌肉的严重损伤性水肿，然后开始缺血-水肿恶性循环；动脉内注射刺激性很强的药物，可使肌肉发生化学性炎症水肿；骨折严重移位，伴有凝血机制障碍或严重局部软组织损伤者。
(3)大血管受压、损伤、痉挛、梗塞、血栓形成等，例如肱骨髁上骨折并发肱动、静脉损伤，断肢再植或血管手术后血流不畅，止血带使用时间过长等。
骨-筋膜室综合征的临床表现： 本综合征为局部病症，故以局部症状和体征为主，严重者才影响全身。初为局部患室的麻感和异样感，以后为深部的广泛而剧烈的进行性灼痛传向远端，与损伤程度不成比例。晚期，缺血严重、神经失去功能后，不再有痛；患室表面无颜色和温度变化(大动、静脉损伤者例外)，肿胀不显，但可感到患室张力很高，压痛严重；患室中有重要神经经过者，其远侧分布区有感觉异常、过敏或迟钝，但有诊断价值的早期体征为两点分辨觉消失和轻触觉异常。晚期，则为感觉消失；患室内的肌肉，其肌力减弱或消失，有不自主的挛缩畸形，拉伸患肌时有剧痛。晚期，肌肉瘫痪，拉伸无痛；远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。至晚期，远侧脉搏才逐渐减弱直至消失，毛细血管充盈时间延长或消失。大动脉损伤者，一开始无脉。
严重者，当大量血浆和液体渗出毛细血管后，病人血压下降，脉率增快，出现休克现象。大量肌肉坏死后，血中的肌酐、尿氮、肌酸磷酸激酶(CPK，正常：30国际单位)、血钾等将增高，而血红蛋白和CO2结合力将降低。缺血4小时后，小便中可出现肌红蛋白。晚期，出现肾功能衰竭和心律不齐等征象，甚至死亡。早期，体温不高，晚期才出现发热。
出现上述局部症状，即可作出诊断。但常因同时有损伤和敷料包扎，而将缺血性疼痛误为损伤性疼痛，或懒于拆开敷料检查，致贻误早期诊断。故对四肢损伤病人，如遇伤部和肢端严重疼痛，必须及早拆开敷料，检视伤部。如疑为本征，可测量室内压(Whitesides法等)，予以确诊。要注意同一段肢体内是否有多个骨筋膜室发病。即使早期，也须检查心、肾功能，以便观察病情发展，尤其在切开患室前后更为重要。本征应与严重挫伤、压迫疮、骨折固定不佳、感染等鉴别。
骨-筋膜室综合征的治疗： 一旦怀疑有本征发生，必须立即将患肢置于心脏水平位，放松外敷料。完整整复骨折，调整固定骨折复位角度，用骨牵引维持复位。静脉滴注肾上腺皮质激素。继续密切观察，包括反复测定室内压，出现下述情况，宜施行筋膜切开手术： 室内压在25mmHg以上； 舒张压和室内压之间的差在10～30mmHg；缺血在12小时以下（视气温而定）；反复测压，情况逐渐恶化者；有时测压难予获得正确的读数，则重要的手术指征为局部和肢端的严重疼痛和患室对扪指的张力增高。有立即切开骨筋膜室的指征。手术须在严格无菌，不用止血带的情况下进行。皮肤深筋膜和肌筋膜都需广泛切开。通过几个皮肤小切口切开深筋膜是不能达到充分解压的目的的。已有明显坏死的肌肉，须予清除。不缝合切口，但须严格保持无菌，日后延期缝合或植皮。
如遇下述情况，须立即探查血管： 有明显的血管损伤史者； 有血管损伤的因素者，例如肱骨髁上骨折严重移位；已充分切开骨筋膜室，但局部情况毫无改善，怀疑合并血管损伤者。手术后，避免加压包扎和抬高患肢，须积极防治大量坏死组织的毒素进入全身血液循环所引起的失水、休克、酸中毒、高血钾、心肾功能衰竭、败血症等致命性并发症，并须时刻警惕局部的继发性大出血。抢救无效者，须考虑紧急截肢。
骨-筋膜室综合征在临床上常见发生在前臂和小腿，以下分述之。
前臂骨-筋膜室综合征 本征之发生，常由于掌侧骨间动脉供血不足所致的肌肉变性后形成瘢痕、挛缩而影响功能。上肢的骨折、脱位或软组织广泛损伤，由于处理不当常可造成严重的缺血性挛缩。因此它是肢体创伤的一种严重合并症。如能及时准确的作出诊断，并采取积极措施，有可能中止病变发展，而减轻肢体的残废，也可能获得痊愈，在早期肢体可出现疼痛、肿胀、肢端苍白、感觉迟钝、脉搏减弱或消失，常见于儿童肱骨髁上骨折。被动伸展手指时引起肢体剧痛，为早期诊断的主要依据。晚期已形成前臂缺血性肌挛缩时，外观畸形较为典型。整个前臂变细萎缩，前臂肌肉触之硬而紧张，前臂位于旋前位，腕及手指屈曲，手内在肌明显萎缩，拇指靠拢于第二掌骨。当腕背伸时手指屈曲畸形更显著，当腕掌屈时有时手指能自动伸直，或被动伸直。
在骨折治疗中应预防本征发生。在整复肱骨髁上骨折时，避免反复粗暴的操作。骨折复位后，不论用小夹板或用石膏托外固定，均应观察桡动脉搏动。对肿胀较剧，疑有血运障碍者应住院观察，密切注意外固定包扎的松紧度。早期如发现桡动脉搏动减弱或消失、手指屈曲不能主动伸展，和被动伸展时疼痛加剧等体征时，要争取时间改善患肢血运，应立即松解外固定及敷料，经短时间观察后，如仍不能改善血运，应即刻进行手术探查减压。到晚期前臂肌挛缩形成后，须进行适当按摩，防止关节挛缩，以待神经及肌肉有所恢复，观察一年后须进行手术治疗。采用肌腱移位术为目前较理想的治疗方法。如果浅层屈肌腱尚有部分收缩力，则切断指深屈肌腱的近侧端，切断有动力的指浅屈肌腱和腕屈肌的远侧端，与各指的肌腱相对延长吻合，以三个腕屈肌腱加强屈拇、示、中指的屈曲力量。如所有屈肌群均无收缩力，则切除腕屈肌及指浅屈肌群，然后将拇长屈肌、指深屈肌腱近侧端切断，将桡侧腕长伸肌腱与拇长屈肌吻合，尺侧腕伸肌腱与指深屈肌腱吻合。术后用石膏托固定腕关节于功能位，拇指略屈对掌位，其余手指呈半握拳位，4周后解除外固定，开始练习活动。
小腿骨-筋膜室综合征 小腿挤压伤或骨折； 长途行军、足球运动或其他不习惯的运动后肌肉过度疲劳、肿胀，血管栓塞等血管病变都可能引起小腿骨-筋膜室综合征。小腿有四个骨-筋膜室，任何室内压力增高，都可有症状发生。如胫前筋膜室内压力增高会使腓深神经受到缺血的损害，因此趾短伸肌虽不在筋膜室内，也会发生瘫痪而不能背屈， 第一趾蹼知觉迟钝或丧失。 由于髂外、股、胭血管外伤痉挛或栓塞所引起者，伴有胫前区或小腿后部疼痛，且逐渐加重以至不能行走。局部肌肉有压痛，皮肤温度低、发绀或苍白，且出现红斑，足背动脉甚至胫后动脉、胭动脉以及股动脉也难以触及。如果是由于长途行军引起者症状往往在胫前区，其特点是在运动停止、卧床休息后才出现症状，往往在睡眠中痛醒。早期被动活动踝关节引起剧痛，短时间后症状可逐渐消失，肌肉变为板样硬的感觉，对任何刺激无反应，早期肌肉轻度肿胀，踝不能自动背屈，如肌肉挛缩则不能跖屈。早期发现应立即卧床休息，少数可得到缓解。早期切开筋膜减压，可帮助恢复血液循环，减轻疼痛以及反射性血管痉挛，缓减其缺血过程，免除肌肉发生缺血坏死，如肌肉已经坏死，亦可通过减张引流，防止和减轻肌肉坏死后形成的有害物质，引起机体中毒，也有利肢体功能的恢复。因此有适应证的病人应及时切开减张。切开位置在前外侧和内侧沿肢体纵轴方向作切口，如其他室内亦有症状切除腓骨中段以敝开小腿四个骨-筋膜室。已经坏死肌肉，必须彻底切除。
如果伤肢无血运或有严重血运障碍，肢体确无功能，全身中毒症状经减张引流后无缓解，或合并特异性感染者应考虑截肢。