劳动合同争议调解申请书

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申请人：__(姓名、性别、年龄、职务、工作单位、地址、邮政编码，如申请人是法人单位的，应写明单位全称、法定代表人姓名和职务、地址、邮政编码)

被诉人：__(姓名、性别、年龄、职务、工作单位、地址、邮政编码，如被诉人是法人单位的，应写明单位全称、法定代表人姓名和职务、地址、邮政编码)

申请人与被诉人因____纠纷，现申请人申请劳动争议调解委员会进行调解，申请调解的事实、理由和请求如下：

一、调解请求_______________________________

二、事实和理由(包括证据和证据来源，证人姓名、住址及其他情况)：________________________________________________

此致

__调解委员会

申请人：__

__年__月__日

附：1．副本__份；

2．物证__件；

3．书证__件。