饮证

病证名。见《证治汇补》。指体内过量水液不得输化，停留或渗注于某一部位而发生的病证。根据痰饮部位的不同，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》将其分为痰饮、悬饮、支饮和溢饮四类，合称四饮。参见各条。

饮证

即水饮证的简称。指人体水液代谢障碍，水分滞留体内而引起的各种疾病。根据水饮停聚的部位不同，可分为四类：
❶水聚于肠胃的叫 “痰饮” ;
❷水聚于胁下的叫 “悬饮” ; 水聚于胸肺的叫“支饮”；
❹水溢于四肢的叫“溢饮”。

饮证

饮证是指外感寒湿、内伤水饮，或脏腑功能不调，致水液输布失常，停积于体内某一部位所引起的病证。
病名考证 饮证，古称饮，出《内经》。《素问·气交变大论》：“饮发中满，食减，四肢不举”。《素问·五常政大论》并有“水饮”之说，如“水饮内蓄，中满不食。” 《素问·六元正纪大论》又提出积饮的病证名，“太阴所至为积饮否隔。” 但《素问·至真要大论》则称饮积：“岁太阴在泉，草木早荣，……民病饮积。”此外，在《素问·脉要精微论》还有溢饮的记载：“溢饮者，渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》对饮证的论述较详，如“问曰：夫饮有四，何谓也？ 师曰：有痰饮、有悬饮、有饮溢、有支饮。” 且有“伏饮”、“留饮”、肺饮、寒饮等记载。以上饮证也总称为痰饮，故痰饮病证有广义与狭义之分。《脉经》将广义的痰饮称为“淡饮”，《诸病源候论·痰饮病诸候》以水气停聚两胁之间，遇寒气相搏，则结聚成块，谓之“癖饮”。《千金要方》以水在肠间，动摇有声为“流饮”。虽各种水饮症状不同，但仍不出《金匮要略》四饮的范围。后世又有“热饮”之称，见《温病条辨》。
病因病机 多由外受寒湿。内伤水饮，或情志郁结，阳气不运，肺、脾、肾三脏失职，三焦气化失司，津液敷布失调，导致水湿饮邪不能正常排出体外，停滞于某一局部而成，其中又以脾胃阳虚为导致水饮内留的主要根源。《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》也说：“饮之所得其来有五：有愤郁而得之者，有困乏而得之者，有思虑而得之者，有痛饮而得之，有热时伤冷而得之者。饮证虽多，无出于此。” 《圣济总录·痰饮门》：“脾土不能宣达，三焦调适失宜，致水谷之气不能变化精微，水道不得宣行，水饮停滞，聚成痰饮，或流溢于中，或散布于外，甚则五脏受病。”综合各家之说，其主要病因病机可以归纳如下几方面：
(1)感受寒湿：《素问·至真要大论》：“太阴之胜……独胜则湿气内郁……头重足胫胕肿，饮发于中”，又说：“湿淫所胜，……民病积饮。”《素问·至真要大论》：“土乃润，水丰衍，客寒至，沉阴化，湿气变物，水饮内稸，中满不食。” 说明气候寒冷潮湿，或冒雨涉水，或久处湿地，水湿外侵，中阳受困，不得舒展，于是水湿停积而成饮证。
(2)内伤水饮：暴饮过量之水，或夏暑、劳倦及酒后、病中，恣饮冷水，过食冷物，因热伤冷，中阳受损，脾失运化，停而成饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“夫病人饮水过多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下”。《千金要方》：“夫五饮者，由饮酒后，及伤寒饮冷水过多所致。”《千金翼方·杂病》又明确说明“凡淡饮盛……其源为冷饮过多，遂令痼冷伤脾胃，气羸不能消于食饮。” 《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》论述更详：“人因劳役远来，乘困饮水，脾胃力衰，因而嗜卧，不能布散于脉，亦为留饮；人饮酒过多，肠胃已满，又复增之，脉经不及渗泄，久久如斯，亦为留饮；因隆暑津液焦涸，喜饮寒水，本欲止渴，乘快过多，逸而不动，亦为留饮”。内伤冷饮和外感寒邪，又往往同时致病，如《证治指南》所说：“形寒饮冷，乃伤肺胃，而饮凝矣”。
(3)情志郁结： 饮证的发生与情志过极也有一定关系。《济生方》：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患”若因郁怒伤肝，肝气横逆犯脾，或思虑过度，脾气受困，以致运化失常，饮邪中生。《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》：“夫愤郁而不得伸，则肝气乘脾，脾气不化，故为留饮。肝主虑，久虑而不决，则饮气不行；脾主思，久思而不已，则脾结，故亦为留饮。”
(4) 阳气虚弱：饮邪内聚，又多因于阳气不足，《临证指南医案·痰饮》：“由阳衰不主运行，痰饮聚气欲阻。”水液的运行，有赖肺、脾、肾三脏，肺有输布通调水道作用，脾有运化水谷精微功能，胃有蒸化水液，分清泌浊的职责，倘三脏阳气虚弱，气化不足，均能导致水液停积而成饮证。此三脏关系密切，而尤以脾、肾为主。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“夫短气有微饮， 当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸也主之”。即从脾肾阳虚论治。
分类 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》将诸种饮证总称痰饮，并根据水液停积的部位不同而分为痰饮，悬饮，溢饮，支饮四种，曰：“四饮，何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮； 饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。” 还指出，若水饮停在肺者称肺饮；水饮留而不行者称留饮；水饮伏而不出者称伏饮等。《千金要方·痰饮》则分“留饮”、“澼饮”、“流饮”、“淡饮”、“溢饮”五类，“五种饮：一曰留饮，停水在心下；二曰澼饮，水澼在两胁下；三曰淡饮，水在胃中；四曰溢饮，水溢在膈上五脏间；五曰流饮，水在肠间，动摇有声。”其所论的澼饮、流饮，症状实与《金匮要略》之悬饮、痰饮相似。后世多采用《金匮要略》的四饮分类作为准绳。
辨证施治 首先依据临床表现的不同，辨其饮邪停聚的部位。若留于肠胃者为痰饮，流于胁肋者为悬饮，溢于肢体者为溢饮，宿于胸肺者为支饮。水饮内停，侵犯五脏，可出现各种症状。《金匮要略》：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮；水在肺，吐涎沫，欲饮水；水在脾，少气，身重；水在肝，胁下支满，嚏而痛；水在肾，心下悸”；其次辨其虚实。大抵既成饮证，类多虚实相兼，但应从其起病的新久，饮邪的盛衰，体质的强弱而权衡其偏胜，并细分表、里、寒、热；若言其轻重，则轻者称为微饮，四饮次之，而留饮、伏饮最属缠绵。
治疗，大法初宜分消，次宜调养，虚宜温中，久宜暖肾。由于饮属阴邪，得寒则聚，得温则行，故治饮多以《金匮要略》的“病痰饮者，当以温药和之”为原则。而温药和之的治疗原则，应包括宣肺、健脾、益肾等法，《金匮要略论注》所谓“虽表散而实欲其寒饮之下出也”，《临证指南医案》谓：“仲景五饮互异，其要言不繁，当以温药和之，通阳方法，因无容疑惑。大意外饮宜治脾，内饮治肾，是规矩准绳矣。”临床可灵活运用。若初得之病，或形体壮实，病属表证实证者，可以治标为先，常用发汗、利尿、逐水等法。历代医家还重视调理气机的治法。如严用和《济生方》强调“顺气为先，分导次之，气顺则精液流通，痰饮运下，自小便中出”。后朱丹溪、李梴等医家均十分重视此法。临床可参考应用。
(1)痰饮：出《金匮要略》。指水液停积，留于胃肠所致的饮证。症见脘腹有振水音，或呕吐清水痰涎，口渴不欲饮水，水入即吐，或背部寒冷一片如掌大，头昏目眩，心悸短气，苔白滑，脉弦滑。多由脾阳不足，上不能输精以养肺，下不能助肾以制水，以致水停中焦，土为湿困，阴寒内阻，阳气不达，清阳不升，或水饮上凌心肺而成。治宜温阳化饮，健脾利水。以苓桂术甘汤为主方。尚肾阳亦虚，气化不行，兼见畏寒足冷，小腹拘急，小便不利，则宜温运肾阳以化水饮，用肾气丸。若饮停胃中，痞满，目眩，心悸，或口渴欲饮，饮后又吐者，为水饮中阻，清阳不升，或上凌于心，或阳气被阻，津液不能上布。治宜降逆止呕，引水下行，用小半夏加茯苓汤。呕吐多则饮邪去，每见口渴，若呕吐后反而不渴，为饮邪尚留胃中，仍宜降逆止呕，温胃散饮，用小半夏汤。若浊阴上逆，头目昏眩较甚者，宜健脾、燥湿、利水，用泽泻汤。假令瘦人脐下悸动，吐涎沫而巅眩者，为水饮停积于下，冲逆而动，并上泛蒙蔽清阳之位。则宜化气利水，用五苓散。若腹满，口舌干燥，为水饮停于肠间，气不化津，津液不能上承，治宜苦辛宣滞，分消水饮，用己椒苈黄丸。若证实，病人自欲下利，利后心下坚满轻减而仍有痞满者，属饮邪壅盛，下而未尽，治宜因势利导，攻守兼施，用甘遂半夏汤。
(2) 悬饮：出《金匮要略》。指水液停留，积于胁下所致的饮证，初起症见恶寒发热，往来如疟，汗出不解。咳嗽牵引胸胁刺痛，或呕恶痰涎泡沫，苔白，脉弦滑。多因肺气虚弱，卫外不固，外邪乘袭，饮邪内阻而致。《温病条辨》论悬饮：“此因时令之邪，与里水新搏。”治宜和解疏利，用柴积半夏汤；气急，胁痛较甚者，加白芥子、桑白皮等；心下痞硬，口苦，干呕者，加炒黄连。如发热已解，胁下仍有疼痛，则用香附旋覆花汤，或椒目瓜蒌汤以通络涤饮。若饮邪较盛，疼痛加剧，咳唾气急，胸胁胀满，有时只能偏卧，或午后发热，干呕汗出，舌苔薄白或白腻，脉象沉弦。此由络脉受阻，气机不利，水气上迫于肺，肺气不得顺降。则治宜攻逐水饮，用十枣汤、控涎丹之类，使留伏胁下水饮，一扫尽除，俟症状缓解，再服用二陈汤加白芥子、青皮以行气开郁，降逆化痰。若迁延失治，饮阻气郁，化热伤阴，症见咳呛胁痛，痰少稠粘，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，夜时盗汗，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉细数者。治宜滋阴清热，用沙参麦冬汤、泻白散等方；潮热加银柴胡、炙鳖甲；咳嗽配川贝、百部；兼有气虚，神疲气短，面色㿠白，酌加黄芪、党参、五味子之类。
(3) 支饮：出《金匮要略》。指水饮停积于胸肺所致的饮证。症见咳逆喘息，胸满不能平卧，面目微肿，痰如白沫，量多，或身体振振𥆧动，往往历年不愈， 遇寒即发，发则咳喘加甚，或寒热身痛，或痰涌气急，舌苔白腻，脉象浮滑或弦紧。多由肺脾功能失调，水饮停积，偶触寒邪，引动伏饮，肺气不得顺降所致。有感寒邪而发者，治宜温肺散饮。用小青龙汤加减。若饮邪壅盛，气急不能平卧，胸中窒闭，则应急治其标，挫其饮势，用葶苈大枣泻肺汤合三子养亲汤以泻肺逐饮。若表邪已解，但咳嗽痰多，面目微肿，则用苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤以温化水饮，宣肺利气。若日久正虚，脾不健运，目眩心悸，饮食减退，脉沉，可用五味异功散加泽泻以健脾利水。若饮郁化热，喘满胸闷，脘腹痞坚，面色晦暗，烦渴欲饮，苔黄腻者，则宜利水清热，益气散结。用木防己汤。服药后，心下仍有坚满，可去石膏，加茯苓、芒硝以导水破结。又有饮邪挟温热而发病，则为“热饮”，《温病条辨》：“喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑。是为热饮。”宜用麻杏石甘汤清热化饮。此证在临床颇为多见。
(4) 溢饮：出《素问》。是指水饮停留于四肢肌腠之间所致的饮证。《金匮要略》等医籍也有论述。症见当汗出而不汗出，身体沉重疼痛，肢体浮肿，胸痞咳嗽，或恶寒发热，痰多白沫，口不欲饮，舌苔白腻，脉象弦紧。多因脾虚不运，水饮停积，溢于肌肤，或复感风寒，肺气闭塞，内外合邪所致。治法初宜温散除饮，用小青龙汤。如发热烦躁，无汗身疼，口干渴，苔黄白相兼，脉浮滑而数者，则为饮邪化热，宜解表清里，用大青龙汤治之。
(5) 留饮、伏饮： 出《金匮要略》。留饮指饮邪日久不化，留而不去所致的饮证。其症随饮邪留积的部位不同而异，如心下有留饮，阳气不能温达背部，则常见背寒；饮留胁下，肝胆气机阻滞，则胁下痛引缺盆，咳嗽疼痛加剧；饮留胸中，胸阳受抑，肺气不利，则短气而喘，口渴；饮留于肾，水寒下注，则阴囊，足胫肿大；饮留于经络，阳气不通，则四肢关节游走疼痛；饮留于脾，脾气不运，则腹肿身重。凡留饮之脉多沉，治法先当逐饮，再健脾温肾，扶正化饮。伏饮是指饮邪久伏，或留饮去而未尽所致的饮证。若膈上伏饮之病，时见喘满咳唾。若外感寒邪，则兼见寒热背痛，腰疼目泪自出，振振身瞤。治法宜逐邪化饮，扶正固本。

饮证yǐn zhèng

fluid syndrome