颈椎肥大综合征

肥大性颈椎病性综合征又名肥大性颈椎病性神经根脊髓病简称颈椎病，是一种主要累及颈椎骨、椎间盘和其周围纤维结构的慢性肥大性疾病。本病常引起颈椎管及颈神经孔的狭小及颈脊神经根及脊髓的部分受压及变性，出现一系列颈脊髓及颈脊神经根的症状，表现为头、颈、臂、手及前胸等部位的疼痛，进行性感觉障碍，最后导致四肢的痉挛性瘫。中年以后的成人得此病者多，男性多于女性。损伤及受凉可为本病的诱发因素。
基本病理变化是椎间盘的进行性退变及椎骨的进行性增生的结果。由于年龄的增长，椎间盘特别是它的中央髓核失去水份，弹性减弱。当脊柱承受压力时，使椎间隙变狭，髓核及纤维环外突，引起椎体上下缘的骨膜外移，日久形成唇状增生或横骨嵴，颈椎后外侧的钩椎关节亦发生增生，使椎间孔狭小。同时，椎间隙的变狭又使椎体前后的韧带、关节囊松弛，各椎体间的稳定性减弱，增加椎体间半脱位的机会，并可因此产生椎间关节炎，使关节囊增厚肥大。椎间隙的狭小还可使黄韧带松弛肥厚，突向椎管，在颈部作过伸动作时尤易如此。这些改变如发生于原来椎管腔比较狭小的病例中，则极易造成脊髓及神经根的压迫，产生相应的临床症状。此外，当颈部作过屈动作时，脊髓被牵拉而伸长，其横径增大而前后径缩减，脊髓内横行及纵行的血管都可因受牵拉而管腔缩小。在颈部作过伸动作时则脊髓内血管的改变恰与之相反。这种血管管腔的改变足以影响脊髓的血供引起脊髓及脊神经根的退行性变。常见的神经根病变为脊神经根的增粗，鞘膜纤维化并与周围粘连。脊髓中的改变有：
❶颈脊髓白质内的长传导束有不规则的脱髓鞘变及局部坏死，
❷脊髓灰质内有神经元的消失及缺血性改变。
上述改变可以是单节段的或多节段的。由于颈椎5～6的活动度及负荷最大，故发病率也最高。其后依次为颈椎6～7、颈椎4～5。脊神经根的影响大多与颈椎病变的部位相当，但脊髓的影响由于受缺血因素的影响，常可为多节段的，甚至涉及整个颈脊髓的全长。
本病发病缓慢，偶可因损伤而突然发病。初起时以颈部神经根症状为主的神经根型，表现为一侧上肢麻木、颈肩部疼痛。疼痛部位限于受累的神经根分布区内，可向肩、上臂、前臂、手指、前胸等部放射。咳嗽及使力时可加重疼痛； 卧床休息则减轻疼痛。疼痛区内的肌肉如冈上肌、冈下肌、三角肌、肱二头肌、肱三头肌、斜方肌等有不同程度的压痛。相应区的皮肤感觉减退或过敏。上肢的腱反射特别是肱二头肌或肱三头肌反射减低或消失。随病程的发展出现脊髓受累症状（脊髓型），以白质内长传导束障碍为主，表现为两下肢麻木、沉重、肌张力增高、肌力减退、膝、踝反射亢进、病理反射阳性，并可有髌、踝阵挛。严重者呈不完全性痉挛性四肢瘫。其上肢瘫痪程度常较下肢为轻，弹指(Hoffmann) 征常为阳性。感觉障碍有痛、触觉减退甚至消失，但感觉缺失平面常不确切。深感觉亦常受累，呈痉挛步态。少数病人伴有大小便失禁、阳痿等植物神经症状。另有少数病人在作颈部向一侧扭转时可引起椎动脉压迫而产生一过性眩晕（颈性眩晕）或短暂性脑缺血发作椎动脉型。有时当颈部过伸时出现全身发麻，下肢无力，称为Lhermitte征，多半是由于脊髓受压于肥厚的黄韧带与增生的骨嵴之间所引起。本病早期时脑脊液化验常无异常，当脊髓症状明显时可有椎管部分阻塞，颈部作过伸位时尤为明显。这时蛋白含量可有不同程度增高。颈椎X线片可见脊柱生理前凸消失、椎间隙变窄、椎体前后缘唇状增生、椎体间半脱位及椎间孔狭小等变化。
中老年病人有不同程度颈肩部疼痛、手臂部麻木，或有与颈部活动有关的眩晕、晕厥，颈伸时出现全身发麻、两下肢无力等症状者，均应首先考虑到本病可能。颈椎X线平片可见颈椎骨增生性改变。但单凭X线改变不能作为诊断颈椎病的根据，因为椎管腔的大小具有很大的个体差异。在大椎管时，即使增生性改变十分明显亦可毫无症状。反之，在小椎管时，轻微的增生即可引起明显的症状。另外，许多伴同颈椎病的软骨与软组织的变化在X线平片中是显示不出来的。因此上述X线象征必须结合临床表现来加以评价。颈椎管腔的管径测量对诊断亦有帮助。为此常需加摄分层摄片。如颈椎管腔的前后径小于10mm，即使颈椎的肥大性改变不很显著，诊断亦可成立。对有明显脊髓症状的病例，尚需作脑脊液动力学测定，颈脊髓造影及颈椎CT扫描等来协助诊断。颈椎病须与颈椎间盘突出作区别。两者的临床表现十分近似，但颈椎间盘突出多为颈部损伤后急性发病，突出的椎间盘部分为软性，一般只影响及单个椎间隙及单根神经根而颈椎病则多为缓慢发病，累及多个节段突出的椎间盘部分已骨化。通过病史分析及颈椎摄片及颈脊髓造影，可有助于鉴别(参见“椎间盘突出症”条)。
颈椎病尚须与肌萎缩侧索硬化症、脊髓空洞症、亚急性脊髓联合变性、脊髓肿瘤、脊髓粘连性蛛网膜炎、颈肋、前斜角肌综合征、颈椎结核及颈椎骨肿瘤等鉴别。多数病人可采用非手术治疗而获得症状减轻或缓解。方法包括休息、保暖、口服止痛及肌肉松弛药物、中药制剂、局部封闭、推拿按摩、针刺及适当制动等综合措施。对于仅有神经根痛的病例可用局部针刺及穴位封闭，选穴为下颈椎的夹脊穴、风池、颈肩部的阿是穴 （压痛点）、曲池、合谷等，每次刺2～3穴，隔日一次，15次为一疗程。口服中药以舒筋活血为主，可用白芍、川断、木瓜、甘草等药煎服。西药消炎痛、醋柳酸盐制剂、维生素B1、B12等皆可选用。对疼痛、麻木较重并有肌肉痉挛症状者可加作间歇性颈椎牵引，常有较好疗效。牵引可用颈颌托带，自2.5kg开始，逐步增加至5kg，每日2～3次每次1～2小时。较重病例最好用持续牵引以增进疗效。牵引以后应用硬质围领以限制颈部的过度活动。推拿治疗为我国传统医学中特有的疗法，包括颈部被动伸屈旋转、穴位推揉、棘突点压及弹拨、手法牵引、重压按摩等。但手法要轻柔，切忌粗暴，以免增加局部损伤。上述治疗使症状缓解后，宜采用颈托以巩固疗效，减少复发。经非手术疗法失效的病例及神经症状呈进行性加重以及脊髓症状明显的病例应尽早采用手术治疗。手术的方式有二：
❶经前方入路手术，以切除脊髓前方的骨赘为目的。手术安全有效，术中且可作椎体融合，适用于病变比较局限于少数节段的病例，对于多节段及有明显椎管狭窄及伴有明显神经根症状者不很适用。
❷后方入路手术，以广泛椎板切除减压为目的，术中可同时扩大椎间孔以解除神经根的压迫。但对脊髓前方的骨赘则不易切除。此种手术安全度狭，必须十分小心操作，注意手法轻柔，以防加重症状。手术宜在针麻或局麻下进行，颈部要保持中间位置，不可过度屈颈，以防引起脊髓的缺血性损害。手术治疗虽可使各种症状有不同程度的改善，但术后症状完全消除者亦属少见，尤其对脊髓症状存在已久的病例更为如此。术后仍应注意各种康复治疗。