颅骨损伤

颅骨骨折 其临床意义主要在于同时发生的脑膜。血管、脑及颅神经损伤。
(1) 颅盖骨折：顶部最多，其次为额部、颞部和枕部，最多为线形骨折，其次为凹陷骨折和颅缝分离或骨折。
❶线形骨折的骨折呈线条状或放射状。多而密集者为粉碎骨折。颅缝分离亦属线形骨折。表面头皮可无明显损伤。较大的头皮血肿或颞肌肿胀常提示有骨折存在。确定诊断须靠X线检查，但纤细的骨折线仍可被忽视。一般照头颅正侧位片，枕骨骨折时须照颏枕位片。骨折本身无须治疗，骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦时应警惕颅内血肿。
❷凹陷骨折指骨折向颅内移位并有周边的环形骨折，是较强暴力作用的结果。骨折线向四周裂开者，称粉碎性凹陷骨折。婴幼儿颅骨较软，可产生无骨折线的乒乓球凹陷样的骨折。大的凹陷骨折经触诊即可确定，小的凹陷骨折易与头皮血肿混淆，需靠X线检查鉴别。临床表现可因脑压产生局灶症状、癫痫等。静脉窦附近的凹陷骨折可引起出血或压迫静脉窦而致颅内压增高。凡出现局灶或压迫症状或骨片陷入超过1cm者均需手术。静脉窦附近不表现症状或非功能区轻度凹陷骨折可不手术。
(2) 颅底骨折： 常为线形骨折，易与颅盖骨折合并发生。骨折线沿颅底骨质薄弱处走行，在颅前窝常为纵行或放射状，颅中窝常为横行。普通X线检查仅30～50%能显示骨折线，故诊断主要依据临床症状。
❶颅前窝骨折如在筛板或额窦后壁骨折有口鼻出血，硬脑膜破裂可有脑脊液漏。少数有颅内积气。眶板骨折有眶周及球结膜淤血。筛板骨折致嗅神经损伤，视神经管骨折可引起视力障碍与垂体功能障碍。
❷颅中窝骨折若发生在颞骨岩部及乳突，鼓膜未破可见鼓膜青紫向外膨出，如鼓膜破裂则有耳出血及脑脊液耳漏。颞岩及蝶窦骨折时，血及脑脊液可经耳咽管或蝶窦流到咽部，再经口或鼻流出。此外，颞岩部骨折常有面神经、听神经损伤及乳突皮下淤血。
❸颅后窝骨折少见。枕骨鳞部及枕骨基底部骨折有乳突及枕后皮下或咽后粘膜下淤血，并可有第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经损伤。治疗应针对合并发生的脑损伤、脑脊液漏、颅内感染及颅内血管损伤等。
颅骨缺损 开放性颅脑损伤清创术或闭合性颅脑损伤去骨瓣减压术后，可遗留颅骨缺损。直径在3cm以下者由于局部疤痕及新骨形成多不产生症状，3cm以上者除颞部有颞肌保护外，均有头部软弱区。伤员有头晕、头痛、缺损边缘压痛及畏惧震动、碰撞等不安全感。缺损处可触知脑搏动。站立时局部向内塌陷，低头时局部向外膨出，影响外观。一般发生症状者在伤口愈合后3个月即可修补，感染伤口须延至伤口愈合半年以后。凡有近期感染、清创不彻底或颅内压仍高而有脑膨出者均暂不宜修补。
生长性颅骨骨折 又称进行性颅骨骨折。见于3岁以下的婴幼儿，发病机理不明，可能系骨折时硬脑膜撕裂，蛛网膜及脑组织嵌入骨折裂隙，形成脑脊液囊肿压迫颅骨，使骨折线增宽而造成，又称外伤性脑膨出。临床表现为外伤后头部肿胀不退，触之柔软、有搏动及波动，可有癫痫发作，X线片上显示骨折线增宽乃至颅骨缺损，局部穿刺可抽出蛋白含量较高之脑脊液。一般主张尽早手术修补硬脑膜及颅骨缺损，如膨出不明显或骨缺损不大亦可不手术。癫痫用药物控制。
颅骨灼伤 见于头皮严重灼伤、电击伤及放射灼伤。颅骨外板坏死则骨面发灰、干枯、骨质坚硬； 全层坏死则骨质松脆，骨面发黄似焦炭样。若鉴别困难，可行颅骨钻孔，将坏死骨钻通后板障不出血即说明全层坏死，但钻孔后易致感染扩散，故勿过早施行。小范围颅骨灼伤可行早期焦痂与死骨切除，并以带蒂皮瓣覆盖患处。但在矢状窦区域者可引起出血，故有人不主张切除死骨，认为在皮瓣保护下只要不发生感染，灼伤的颅骨可起到类似移植骨的支架作用。如不宜早期手术，则可待死骨脱落或切除后再在肉芽创面上植皮。大片颅骨坏死，须待周身情况稳定后再行处理，以免感染扩散。手术可将死骨凿除后于新鲜创面上植皮。若坏死范围较大，可待其自然脱落，或用骨钻每距0.5cm钻一骨孔，待肉芽生出后行游离植皮或用皮瓣修补。如发生硬脑膜外感染或脓肿，应在死骨上多处钻孔引流，待感染控制肉芽生出后植皮。颅骨缺损在伤口愈合半年后才能修补。