静脉麻醉方法

将静脉麻醉药注入病人的静脉内，经血液循环作用于中枢神经系统，从而产生全身麻醉的方法称为静脉麻醉，是全身麻醉中常用的方法之一。由于静脉麻醉药品种繁多，优缺点不同，配伍方法各异，故目前操作技术并不一致。静脉麻醉具有对呼吸道无刺激性，不增加呼吸道粘液分泌，诱导迅速，苏醒较快，病人舒适，不燃烧，不爆炸和操作简单的优点。但多数静脉麻醉药的镇痛作用不强，肌松作用较差。如用药过量，在体内解毒缓慢，处理较为困难。因此，施行静脉麻醉时应考虑符合以下基本要求：
❶静脉麻醉药必须对静脉无刺激性或刺激性极小，注射时无疼痛。误注入皮下不引起疼痛、红肿和坏死。无血栓或血栓性静脉炎等合并症。
❷诱导迅速，能在一个臂-脑循环时间内发挥作用，便于掌握用量。药物在体内代谢应较快，以免重复用药或静脉滴入时蓄积中毒及术后早期清醒。
❸对呼吸、循环系统的抑制较轻，麻醉期间易于保持呼吸道通畅，气管内插管可以保证充份供氧和排除体内二氧化碳。
❹多种静脉麻醉药合用，必须符合配伍禁忌的原则，取长补短，以达到神志消失，无痛和肌肉松弛。
❺操作简便，剂量易于控制。根据手术时间的长短，灵活选择药物与调节剂量。
麻醉药经静脉吸收后，通过右心与左心循环到达大脑，很快发挥作用。麻醉出现的时间受臂-脑循环时间与血浆中药物浓度的影响。末梢循环衰竭与心脏功能不全者循环时间延长，麻醉作用将推迟出现，应等待一定时间再继续注药，以免过量。体温升高、静脉扩张或心脏畸形有右向左分流时，臂-脑循环时间缩短，作用可提前产生，药量宜适当减少。注射点距中心静脉愈远，药物愈稀释，不仅作用强度减弱，出现的时间也可延迟。麻醉时静脉穿刺一般选择上肢贵要静脉、肘静脉或前臂正中静脉。经颈静脉给药易突然产生呼吸循环抑制，经下肢静脉给药一般较上肢静脉给药效果慢。多数静脉麻醉药的转化过程和排泄速度较为缓慢，且因药物在体内反复再分布，故病人苏醒后仍有较长时间的浅睡，重复用药易蓄积中毒。年老、体弱、肝肾功能受损的病人作用时间延长。大部分静脉麻醉药在肝内转化，转化的程度越高越安全，例如γ-羟基丁酸钠80%以上转化为二氧化碳与水，故毒性甚低。代谢产物经泌尿系统或消化道排泄，少部分以原形排出。
静脉麻醉的方法以给药顺序分为静脉基础麻醉、静脉诱导麻醉和静脉维持麻醉三种。对于精神过度紧张的病人，例如甲状腺机能亢进或精神病患者，手术日晨静注速效巴比妥类药物，待入睡后再护送至手术室进行麻醉，称为静脉基础麻醉。静注麻醉药使病人由清醒到神志消失的过程称为静脉诱导麻醉，全身麻醉包括吸入性全身麻醉或静脉复合麻醉，现多采用这种诱导方法。麻醉诱导后经静脉给药以维持麻醉全过程的方法称静脉维持麻醉，现又称全静脉麻醉。
按照给药方式，静脉麻醉可分为单次注入法、分次注入法和连续滴入法三种。前者一次注入较大剂量的麻醉药，能很快地达到较深的麻醉，效果较好，但易过量。麻醉诱导和简短手术可采用这种方法。常用硫喷妥钠诱导，配合以肌松药施行气管插管。单次静注氯胺酮(2mg/kg)镇痛效果好，可用于时间短的体表手术。分次注入法是先静注一较大剂量，使达到适宜的麻醉程度，保留穿刺针，根据病人的反应和手术的需要再分次追加麻药，以维持一定深度的麻醉。注药总剂量应有一定限制，否则药物蓄积可导致呼吸循环抑制。常用药物有硫喷妥钠、氯胺酮、安泰酮等。连续滴入法可在麻醉诱导后用1%普鲁卡因（或复合液）静脉滴入以维持麻醉，这是我国广泛应用的静脉麻醉方法之一。普鲁卡因对中枢神经有抑制作用，表现为神志模糊和镇痛。此药在体内迅速被酯酶水解，故作用时间短暂，苏醒较快。过量产生中毒惊厥，所以需严格调节滴速。因其无肌松作用，且麻醉性能较差，所以需用哌替啶和琥珀胆碱辅助。静滴0.1～0.5%硫喷妥钠能缓解硬膜外阻滞时的腹腔内脏牵拉反应。以往曾静注2.5～5%乙醚生理盐水溶液，后因醚栓的危险性较大而废弃。
根据用药种类的不同，静脉麻醉的方法又有单一药物麻醉与复合麻醉之分。前者仅用一种静脉麻醉药施行手术，方法简单易于掌握，但有效时间受限。后者系采用两种以上的静脉麻醉药，间或辅助以镇痛药、肌松药或少量吸入麻醉药互相配合，麻醉效果较为理想，可应用于长时间的手术。这种方法能充分利用每种药物的优点，并可适当弥补其缺点。每种药物仅用较小的剂量，互相配合便能达到镇痛、记忆消失和肌肉松弛的目的。麻醉中选用吩噻嗪类药物以增强静脉麻醉的效果叫作静脉强化麻醉。以神经安定药（如氟哌啶）和强效镇痛药（如芬太尼）为主，加用少量静脉麻醉药或吸入氧化亚氮与氧以加强镇痛作用，称为神经安定镇痛术。临床麻醉往往采取多种药物交替或同时应用，例如先静脉诱导，后用静脉复合麻醉维持；或麻醉性能较弱的静脉麻醉药与镇痛药配伍，有时还加肌松药。复合麻醉的效果是依靠多种药物达到镇痛、催眠和肌肉松弛，故通称为平衡麻醉。近来提出所谓“全静脉麻醉”，系强调所有麻醉药均经静脉给予。通常是短效，蓄积少和毒性低的麻醉药，例如氯胺酮，安泰酮等连续滴注或分次追加，或再给麻醉性镇痛药，并在气管内插管作控制呼吸的情况下使病人箭毒化，可满足胸腹内大、中型手术的需要。此法无吸入性麻醉药污染手术室内空气的缺点，但需精确掌握用量，以避免过量的危险。
静脉麻醉操作时，应保持静脉通畅无阻。连续滴入法需经常核算剂量，用静脉输液管上的夹子调节每分钟滴数。能测定容量的静脉输液泵可较精确地控制滴入速度(ml/min)，并具有气泡报警与故障报警等装置，使用更为方便。两种药液混合应注意酸碱度有无配伍禁忌。根据麻药作用长短，应在手术结束前适当时间停止注药。