静脉高营养

静脉高营养系指经深静脉 （最常用经锁骨下静脉而入上腔静脉）的途径输入含有高价营养物质的溶液；除供给维持机体正常的营养代谢外，尚可供机体修复和重建组织的需要。自1967年Dudrick等先后在实验动物和临床试用获得成功以后，目前已较普遍地应用于临床，并取得了满意疗效。
严重感染、长期禁食病人、外科手术及损伤均可引起营养代谢变化，最明显的是蛋白质分解代谢增加，呈负氮平衡。一个接受中等手术的病人，每天丢失蛋白质氮12～13g，约相当于健康人在饥饿时所丢失的数量。在禁食情况下，机体所需能量也需由蛋白质与脂肪供给。体内蛋白质分为稳定性与不稳定性两种，一个体重70kg的健康男性，体内约有2kg不稳定的蛋白质与8.5kg不稳定的脂肪。但当这些不稳定的蛋白质和脂肪被耗竭之后，就要动用体内的组织蛋白质来供应能量。何况象创伤和手术后，机体还需要大量的蛋白质来进行修复。肌肉组织是机体最多的组织，其所含蛋白质居体内蛋白质总含量的首位。例如严重创伤时，可使机体每天破坏500g肌肉组织和500g脂肪组织，即丢失16.1g的氮。大手术后，病人在最初6～10天内，每天可减轻体重0.45～0.9kg。最理想和合乎生理要求的营养途径，是通过消化道摄入和吸收，而且补充蛋白质时，需同时供给足够的热量，否则蛋白质进入体内后，不能用作组织再生修复而仅供热量消耗。此种非蛋白质热量与蛋白质氮的比例，一般应不低于100:1，而以200:1最为理想。这意味着若要供给蛋白质60g，即相当于10g氮(1g氮相当于6g蛋白质)，就要由脂肪和糖类供给1000～2000cal热量，始能维持这60g蛋白质吸收后在体内供组织再生修复之需。这样大量的负氮平衡，蛋白质的补充和热量的供给，在禁食或消化吸收功能不正常的情况下，依靠一般的输液疗法是无法满足的。Dudrick等倡用经锁骨下静脉穿刺将静脉导管插入上腔静脉内，滴注一种含3.5%水解蛋白与19.5～20%葡萄糖等高渗溶液，非蛋白质热量与蛋白质氮的比例为150～200:1。此种静脉高营养液的渗透压约为血清的5倍，由于导管放置在管腔较大、流速较快的中心静脉内，虽然长期滴注达一月、数月甚至一年以上的时间，亦较少发生静脉炎或静脉栓塞，并能维持蛋白质的正氮平衡。应用高营养液静脉滴注，每天获得营养可高达10cal （热量）/kg和0.45g氮/kg。临床上用以处理如严重营养不良、严重创伤、顽固性腹泻、胃肠道梗阻、高位小肠瘘和小肠广泛切除术等各种复杂疾病的营养问题。这无论对治疗或作为术前准备、术后处理都是有益的。过去认为手术死亡率很高的先天性肠闭锁、新生儿脐膨出和气管食管瘘等手术，自应用静脉高营养以来，大大提高了存活率。近年来并扩大应用于处理急性肾衰及肝功不良的病人，也获得成功。
高营养液应以均匀速度滴入。速度太快，易产生血糖过高、糖尿、渗透性利尿和脱水；速度太慢，则高营养液的优越性不能发挥。一般在有适量蛋白水解液的情况下，每小时每公斤体重注入葡萄糖以不超过1.2g较为合适。近来有人设计用电动灌注器可保持其输注速度的恒定。静脉高营养液的输入量，宜从少到多，逐日增加，待机体适应后，每天输入总量为3,000～4000ml不等。其中水解蛋白的含量，应根据不同情况调节增减。此外，需依据需要以调整高营养液中钙、磷、铁和镁等离子的补给量。短期输用静脉高营养液，一般不必加入微量元素(氟、锌、钴、锰等)；但如维持应用超过一个月，则应每周输入适量新鲜血，以补充某些微量元素的不足和预防可能发生的贫血现象。接受高营养液治疗的病人，均应经常测定血电解质、血尿素氮、血糖和尿糖等，并准确记录尿量，以判断水和电解质平衡失调及营养代谢负氮平衡是否已获纠正。
静脉高营养液的输入途径颇多，如
❶经高位大隐静脉切开插管至髂总静脉而入下腔静脉。缺点是存在手术切口，并邻近会阴部，增加感染机会，不宜持久，加之下腔静脉管腔相对地较上腔静脉为细，且流速较缓，故易产生静脉炎和静脉栓塞等并发症。
❷经头静脉切开插管由锁骨下静脉、无名静脉而入上腔静脉。缺点亦是存在手术切口，且该处距离上腔静脉颇远，头静脉管腔甚细，故插管常遇到阻力，不易成功。
❸经颈外静脉切开插管法。此途径除存在手术切口外，该静脉入锁骨下静脉处成一角度，插管也常易失败。
❹经颈内静脉穿刺插管法。
❺经锁骨上行锁骨下静脉穿刺插管法。目前以经锁骨下行锁骨下静脉穿刺插管为最常用。病人取仰卧位，头低15～20°，沿胸椎纵轴垫一薄枕，两肩后伸外展，头转向穿刺对侧。穿刺部位常规消毒铺巾后，术者戴手套，于锁骨中线锁骨下一横指处作局麻，取长6～8cm(14～16号)穿刺针经皮刺入锁骨下缘，接上注射器（内盛注射用生理盐水数毫升），注射器与胸壁额面平行，针尖朝胸骨切迹处缓缓刺入，边进边抽吸，至获得回血为止； 一般成人刺入3～5cm，幼儿刺入1～3cm即达静脉腔，卸下注射器时迅速用左拇指按住针尾孔，以免失血及空气栓塞，立即插入预先选好的长约15～20cm的消毒导管，拔出穿刺针，导管接输液流筒，此时需再次作回血试验，以证实导管确在血管腔内。然后于导管经皮处涂以抗生素油膏，固定导管，纱布覆盖。此法操作简便，不难掌握，两侧可交替多次穿刺，成功率达99%。
静脉高营养的并发症，与穿刺本身有关者可有臂丛损伤、气胸、水胸、乳糜胸、空气栓塞、出血、导管扭结或折断等，发生率约4%左右。熟悉解剖学，掌握穿刺术，严格无菌技术和按正规操作方法进行，则可减少甚至避免此类并发症的发生。由高营养液本身所致的并发症主要有：高渗性酮性昏迷。因此，于进行静脉高营养期间应每天查尿糖及每周查血糖2～3次。如尿糖为卅～卌，血糖量高于500mg%(一般很少超过350mg%)，可于晨间注射胰岛素10～15u; 亦可于应用初期，每单元高营养液内预防性应用15～20u胰岛素，数天后逐渐减量甚至停用。其次为感染，特别是霉菌感染。此为当前应用静脉高营养的一主要障碍。高营养液是霉菌的良好培养基，故配制和输用高营养液应特别注意无菌操作，并强调现配现用。输用高营养液期间不明原因的高烧，当首先想到霉菌感染的可能，应果断拔除静脉导管，多数病人于拔除导管后血内霉菌消失； 必要时需应用二性霉素B等以控制霉菌感染。如证实为细菌感染也应拔除导管，并用抗生素治疗。
高营养液的配方颇多，各医院应用的习惯及配方可有区别，但其配方原则是：输入的非蛋白质热量(cal)与蛋白质所含氮(g) 的比例不小于100:1，而以200:1最为理想。常用的配方举例：
(1) 以2000ml为一单元：50%葡萄糖500ml及5%水解蛋白1500ml，每升内含氮4.5g，葡萄糖162.5g，热量650cal。热卡：氮=150:1
(2) 以1100ml为一单元：50%葡萄糖350ml及5%水解蛋白750ml，含氮4.5g，葡萄糖212.5g，热量850cal。热卡：氮=190:1
(3) 以750ml为一单元：50%葡萄糖250ml及5%水解蛋白500ml，内含氮3g，葡萄糖150g，热量600cal。热卡：氮=200:1
以上为基本成分，另外每一单元溶液中可酌加：
钠（氯化钠或碳酸氢钠）:40～50mEq
钾（氯化钾或磷酸钾）:30～40mEq
镁（硫酸镁）:4～8mEq
钙（葡萄糖酸钙）:4.5～9mEq
维生素K: 5～10mg
维生B₁₂: 10～30μg
叶酸：0.5～1.5mg
此外，每天应酌加：
维生素A: 5000u
维生素D: 500～1000u
维生素E: 2.5～5u
维生素C: 250～500mg
维生素B₁: 25～50mg
维生素B2: 5～10mg
维生素B₆: 7.6～15mg
烟酸：50～100mg
泛酸钙：12.5～50mg