陈旧性会阴裂伤

会阴部经受过度伸展或压力后引起的裂伤，如未及时发现及修补或修补后愈合不佳，以致留下伤痕，称为陈旧性会阴裂伤。除少数为意外损伤外，多数因分娩损伤所致。初产妇急产、巨大胎儿等使会阴部急剧地过度伸展，易致裂伤； 会阴体过长或会阴病变使组织脆弱、水肿，不能均衡地使产道扩张的胎势、胎位如面位、枕后位、臀位等，耻骨弓狭窄使出口平面的前部三角不能利用而向后压迫，造成肛提肌及会阴过度伸展，产钳助产，臀位牵引手术未按常规操作，正常分娩接产不当等，都会引起会阴撕裂。
按其损伤程度，会阴裂伤可分为三度：
❶第一度裂伤，指会阴部皮肤、阴唇系带、前庭粘膜有撕裂，但未累及肌层。
❷第二度裂伤，指裂伤深达盆底肌层和筋膜，如球海绵体肌，深浅会阴横肌，泌尿生殖膈膜，肛提肌，但肛门括约肌仍保持完整。此类裂伤多伴有一侧或双侧阴道侧沟的裂伤。有时会阴裂伤虽只表现在皮肤、粘膜、却具有盆底肌肉松弛征象，称为隐性裂伤。第一、二度裂伤也称为部分性或不完全性会阴裂伤。
❸第三度裂伤也称为完全性会阴裂伤，指肛门括约肌被撕裂，或同时有直肠前壁撕裂。
陈旧性会阴裂伤患者的临床表现取决于裂伤的程度。第一、二度裂伤患者往往无明显症状，常在妇科检查时才发现会阴部较松弛，局部有瘢痕组织。有时可发现会阴体消失，阴道口哆开，肛提肌间角张力减低或消失，盆底失去支持力，以致阴道后壁膨出。第三度裂伤限于肛门括约肌者，患者排稀便失禁，不能控制肛门排气，但如瘢痕组织可代偿部份括约功能时，则症状不明显。肛诊时，肛门括约感消失，肛门两侧可见撕裂的括约肌断端回缩凹陷瘢痕。裂伤达肛管直肠前壁者，可见直肠粘膜外翻，充血、水肿、大便失禁，外阴及阴道口因被大便污染，常伴有外阴炎症、溃疡等，致使患者精神郁闷，十分痛苦。
加强围产期保健，普及科学接生，提高接产技术，接产时注意保护会阴，必要时作会阴切开，是防止会阴裂伤的有效办法。分娩过程中一旦发现会阴裂伤，应及时正确地修补，并预防感染，是防止陈旧性会阴裂伤的主要途径。
单纯第一、二度陈旧性会阴裂伤很少需要治疗，但若伴有阴道膨出、子宫脱垂者，手术治疗时应同时修补之。第三度裂伤应行手术修补。手术原则是按照解剖层次，顺序进行细致的缝合，以恢复接近健全的肛门和会阴。
对第三度会阴裂伤需要手术修补的直肠、肛门括约肌、肛提肌，重建会阴体，才能控制大便。术前3～4天嘱患者行1:5000高锰酸钾溶液坐浴，每日1～2次，每晚灌肠一次，同时口服磺胺胍、琥珀磺胺噻唑、链霉素、卡那霉素或新霉素等药物，控制肠道细菌。手术前三天起进少渣饮食，手术前一天进流汁饮食。手术前晚或手术当天清洁灌肠。
术时可选用针麻、阴部神经阻滞或骶管麻醉。
常做的手术方法有：
❶瓣片法： 在阴道后壁作—倒V形切口，双侧达三度撕裂两侧肛门括约肌断裂所致的粘膜凹陷处，然后用刀将阴道粘膜由上而下逐渐和阴道直肠筋膜分开，直达三度撕裂边线，找出肛门括约肌断端并在翻下的粘膜前以7号丝线或1号铬制肠线8字缝合，然后以肠线间断缝合阴道粘膜至阴道口，最后缝合肛提肌和括约肌前筋膜及皮肤。翻转的阴道粘膜瓣片缝合后成为直肠粘膜的一部分，向肛门外伸出的多余粘膜尖端不需切除，将来自然回缩。在游离阴道粘膜翻转成瓣片时，需注意勿伤直肠和阴道粘膜，也勿切开阴道和直肠连接处； 在缝合肛门括约肌和肛提肌时，勿使张力过大，一般成功率较高。主要适用于撕裂宽度大但不太深的病例。
❷分层法： 切开阴道和直肠连接的边缘，游离阴道和下面的筋膜，向上约3～4cm，达括约肌断端所致的粘膜凹陷处，从中剪去阴道粘膜三角形一块，从两边找出括约肌断端，然后修剪直肠粘膜边线并用0号肠线缝合直肠粘膜，用7号丝线或1号铬制肠线8字缝合括约肌断端和肛提肌边线。最后缝合阴道粘膜至阴道口，再用细丝线缝合筋膜和皮肤。主要适用于撕裂深但不太宽的病例。如在缝合括约肌时感觉张力太大，可在肛门5～6点处切断括约肌减少张力以提高成功率。
手术后要保持局部清洁，每天换药一次，暴露伤口。进少渣饮食3～5天，术后无需用药控制大便，如手术后5天仍未排便，可服缓泻剂如液体石蜡油30ml或通舒片1～2片等。手术后5～7天拆线。