阳明病辨证

六经辨证之一。阳明病是在外感病过程中，因太阳病未愈，寒邪化热入里，成为外感性热病热邪最亢盛的阶段。病变部位在足阳明胃，以热盛伤津和实热燥结为最主要的病理变化。证治参见阳明病、阳明经病、阳明腑病各条。

阳明病辨证yángmíngbìngbiànzhèng

六经辨证之一。阳明病是在外感病过程中， 因太阳病未愈， 寒邪化热入里， 成为外感性热病热邪最亢盛的阶段。病变部位在足阳明胃，以热盛伤津和实热燥结为最主要的病理变化。证治参见阳明病、阳明经病、阳明腑病各条。

阳明病辨证

阳明经包括手阳明大肠、足阳明胃，与手太阴肺、足太阴脾互为表里。手阳明经脉，从食指外侧循臂，上颈至面部。足阳明经脉，起于鼻梁陷处两侧，络于目，从缺盆下循胸腹至足。两者经脉相连，腑气相通，因此生理功能密切相关。
胃主受纳、腐熟水谷，脾主运化水谷精微。胃主燥，以降为顺； 脾主湿，以升为健。两者相互制约，彼此促进，共同完成水谷的消化、吸收和营养物质的输布等生理活动，故脾胃为后天之本。大肠主传导糟粕，但须赖肺气的肃降和津液的输注，两者亦相济为用。
病邪侵袭阳明，多入里化热而从燥化。阳明病证是正邪斗争的极期阶段，其证候以胃肠之燥、热、实为特点，即《伤寒论》所谓之“胃家实”。胃家，包括胃与大肠。实，即指“邪气盛则实”。说明病邪深入阳明，胃肠燥热亢盛，是为里热实证。根据病变部位、证候特点，以及体质差异，阳明病证亦有经证和腑证之区分。若邪犯阳明，胃热亢盛，但仅是热邪弥漫于经，而肠中并无燥屎内结，故称为经证，又称阳明热证。若邪热与肠中糟粕相结而成燥屎，胃肠燥热成实，影响及腑气通降，大便秘结不通，则为阳明腑实之证。此外，太阳表证已罢，病邪入里， 内扰胸膈， 从而可见胸中烦热懊𢙐等症。此时邪热虽然较轻，但已涉及阳明，故此证亦属阳阴病范畴。
阳明病的形成主要有三方面；一为太阳病失治或误治，耗伤津液，外邪由表入里化热，胃中干燥而成者，称为“太阳阳明”。二为少阳病误用汗、吐、下、利小便等法，以致津伤化燥而成者，称为“少阳阳明”。三为燥热之邪直犯阳明而成者，称之为“正阳阳明”。阳明病亦有因寒湿郁久化热而成者，但较少见。
阳明病，若热邪不解，与太阴脾湿相合，湿热熏蒸，影响肝胆疏泄功能，胆汁外溢，则成湿热发黄病证； 若阳明热甚，深入血分，亦可见口燥，但欲漱水而不欲咽及见鼻衄等症。
阳明病证，亦可有某些兼证，如热扰胸膈即有兼腹满、兼心下痞塞、兼中寒等证； 湿热发黄，即有兼里发黄、郁蒸发黄、兼表发黄等证候。
阳明病治疗原则，主要是清、下两法，一般阳明经证宜用清法，阳明腑证宜用下法。若邪热内扰胸膈，则宜清宣郁热。若湿热熏蒸发黄，则宜清热利湿。治阳明病，应注意保存津液，不可妄用发汗和利尿等法。
热扰胸膈证 临床以胸部烦热， 懊𢙐不适，起卧不安，甚则胸中窒塞，或疼痛，胃脘柔软无压痛，或少气，或呃逆，舌苔微黄，脉数为主要见症。多由太阳病经汗、吐、下等法治疗，表证已罢，而热邪犹扰胸膈，或热邪直犯胸膈，或热病后期，余热未尽，内扰胸膈所致。心胸烦热不适，起卧不安，即无形邪热，扰于胸膈之征。胸中窒塞或疼痛，乃气机不畅，郁滞不通所致。但虽胸痛而脘腹柔软，此与水热互结之结胸证不同。临床治疗，应以清宣郁热为法。热扰胸膈兼证，有兼腹满、兼心下痞、兼中寒等证候。其病因、病机、临床表现见下表。

热扰胸膈兼证简表

证候	病 因 病 机	共同症状	特 殊 症 状	治 法
兼腹满	太阳伤寒下后，热邪留扰胸膈，壅滞气机	胸 中 烦 热 起 卧 不 安	腹部胀满，苔黄，脉数	清热除烦，宽中消满
兼心下痞	大病初愈，余热未尽，调护失当，余热扰于 胸膈，阻滞气机失畅		身有微热，心下痞塞，苔黄	清热除烦，行气消痞
兼中塞	伤寒误下，损伤脾胃阳气，热陷胸膈，寒留 中焦，或素体脾胃虚寒，又感热邪，上热下寒		心胸微烦，身热不去，大便溏	清上温下

阳明经证 临床以身大热，不恶寒，反恶热，大汗出，大渴引饮，面赤心烦，甚或神昏谵语，舌苔黄燥，脉洪大等为主要见症。邪入阳明，燥热亢盛于内，充斥于外，故周身大热，不恶寒反恶热，面赤。热蒸于里，逼津外泄，故大汗出。热盛伤津，故口渴引饮。热扰心神，轻则心烦，重则神昏谵语。舌苔黄燥，脉象洪大有力，均为阳明燥热炽盛，胃热津伤之证。临床治疗，应以清热生津为法。
若见胃热津伤兼气逆证，临床则以发热汗多，心烦少气，气逆欲吐，口干喜饮，或咽干呛咳，舌红少苔，脉虚数为主要见症。多因阳明燥热较盛，加之汗出较多，以致耗气伤津而发病。胃有燥热，故发热汗多，口干喜饮。燥热伤津，胃失和降，虚气上逆、故觉气逆欲吐。气液俱虚，故少气，或喉干呛咳。少苔，脉象虚数，皆阳明热盛，气阴两伤之征。临床治疗，应以清热和胃，益气生津为法。
阳明腑证 阳明腑证，即痞满燥实之证。临床以身热，日晡潮热，手足濈然汗出，腹满硬痛或绕脐痛，拒按，大便秘结，或热结旁流，烦躁，谵语，甚则神志不清，或循衣摸床，惕而不安，舌苔黄燥或焦黄起芒刺，脉沉实有力等为主要见症。阳明里热与燥屎相结，腑气不通，故便秘，腹满硬痛而拒按。肠道燥屎内结，燥热迫津下趋，故见泻下稀黄粪水，量少臭秽之热结旁流证。里热炽盛，蒸腾于外，则身热汗出。日晡则系阳明经气旺盛之时，经气与邪相争，故发潮热。燥热之邪挟浊气而上攻，心神被扰，故见烦躁谵语，甚则神志不清，循衣摸床，惕而不安。热盛伤津，燥实内结，故见苔黄或焦燥起刺，脉沉实或沉迟有力。此为痞满燥实俱全之阳明腑实重证。但临床亦有偏于燥实（以不大便为主）和偏于痞满（以腹满硬痛为主）之不同。关于阳明腑实证的治疗，应以苦寒峻下，荡涤燥结为主。若偏干燥实者，应治以泻下燥实，调和胃气； 若偏于痞满者，则应治以泻热通便，破滞除满。
脾约证 临床以大便秘结，腹微满不痛，小便数为主要见症。常因汗多，小便频数以致胃中燥热，脾功能为燥热所伤，不能为胃行其津液，反使津液下趋但输膀胱所致。此证小便愈频，则津液愈伤，肠中愈燥，大便愈是硬结。故须润胃燥，通腑气，缓下以治大便秘结，方能使脾胃功能恢复，燥湿相调，则大便可通而小便不数。由于本证胃中虽有燥热，但燥热不盛，故无潮热谵语，腹满硬痛等症。临床治疗应以润肠通便为法。
湿热发黄证 本证多由阳明热盛与湿邪相合，湿热交蒸于内，影响肝胆疏泄，胆液不循常道，泛溢于经，熏染肌肤所致。临床有单纯湿热郁蒸发黄和兼里、兼表发黄的区分，详见下表（表见下页）。
关于阳明病血证，临床则可见阳明蓄血及衄血等证。阳明病无论经证或腑证，其病机总属气分燥热亢盛。但气与血，密切相关，故气分病常涉及血分。若燥热邪盛，损伤阳络，迫血妄行，则可见出血之证，如衄血、吐血、便血、发斑，以及妇女经水妄行等。《伤寒论》只言衄，乃举其一端，以概其余。
阳明蓄血证，是阳明邪热与宿有之瘀血相搏结所致。临床以健忘，大便黑如胶漆，其中虽有硬粪，但大便反易解为其主要见症。其健忘症状，主要是因为邪热与瘀血搏结有碍心神之故。所以，《素问·调经论》说：“血气未并，五脏安定”，“血并于下，气并于上，乱而喜忘。”由于血性濡润，故其大便黑如胶漆而反易解。可以看出，太阳病蓄血证，为外邪深入下焦小肠，与血相搏而成，其症为如狂或发狂。阳明蓄血则为久有瘀血，热邪与之相搏所致，其症是健忘。两者成因及证候虽有所异，其为瘀热扰乱心神则相同。两证之鉴别，辨太阳蓄血，主要在于小便之利与不利； 辨阳明蓄血，主要在于大便之黑与不黑，以及排便之难与不难。

阳明湿热发黄证治简表

证候	病 因 病 机	共同症状	兼 症	治 法
湿热兼里 发 黄	湿热交蒸，肝胆疏泄失职，胆汁泛溢 于经。湿热郁阻，升降失常，三焦气 化失司，又兼里实	身目俱 黄，黄 色鲜 明，小 便黄赤	发热，口渴，心烦，脘痞不适，不欲食或恶 心欲吐，大便秘结，汗出不彻，或头部汗出， 齐颈而还，苔黄腻，脉弦数或滑数	清热利湿
湿热郁蒸 发 黄	湿热熏蒸，影响肝胆疏泄，胆汁外 溢于经，但无里实		发热、口渴，心烦汗出不彻，苔黄脉数	清泄湿热
湿热兼表 发 黄	湿热内蕴，兼感外邪，内外相合。湿 热邪蒸肝胆，外邪郁于肌肤		脘痞，发热恶寒，无汗身痒，苔白或薄黄，脉 浮数	清泄湿热，宣透外邪