钳刮人工流产术

钳刮术系扩张子宫颈，钳取胎儿及胎盘的手术。适用于终止11～14周妊娠，特殊情况下可用至16周妊娠。钳刮术手术时间短，无药物副作用。因患慢性肝、肾疾病、哮喘、药物过敏等情况，不宜用药物引产及引产失败者，可用此法。但偶有子宫颈撕裂、子宫穿孔等并发症。
禁忌证 急性传染病和疾病急性期，包括生殖道急性炎症；术前24小时内两次体温达37.5℃以上；全身情况不良，不能胜任手术者，如心力衰竭、高血压病伴有自觉症状等，宜住院治疗，病情平稳后，再行手术。
操作步骤 术前应作全身体检，实验室检查血常规、出凝血时间测定、阴道分泌物查滴虫、霉菌，剃去阴毛，以住院手术为宜。术时宜将宫颈扩到9～12mm。为了减少疼痛、手术困难及预防宫颈撕裂等并发症，术前12～24小时，在无菌操作下将灭菌的18号探条放入宫颈管，通过内口放入宫腔深约12～14cm，其顶端放于羊膜囊与宫壁间，露出于宫颈外部分用呋喃西林粉纱布卷住，置于后穹窿。亦可用导尿管1～2根、干脐带、海藻棒、小水囊等代替探条。阴道内放置前列腺素栓剂，如16,16-双甲基-反式-Δ²-PGE₁甲酯(ONO-802)栓剂1mg，每3小时1次，共2次，可使宫颈扩张到8～12mm。如术前7～10日内有阴道出血，术前不宜留置探条等物于宫颈管内，可改在术时用扩张器，将宫颈扩到9～12mm，即行钳刮术；或在阴道内放置前列腺素栓剂扩张宫颈后再行手术。
术时取膀胱截石位，常规清洁及消毒外阴，但不擦洗阴道。将子宫颈管内的探条及纱布取出，再次消毒外阴、阴道、子宫颈及颈管。将重垂窥阴器放入阴道，用子宫颈钳钳夹子宫颈前唇。
❶探宫腔： 一般大月份妊娠子宫不宜探测子宫腔长度（避免子宫穿孔），但应以探针通过子宫颈内口轻探子宫方向。经上法准备子宫颈后，胎盘钳即能顺利通过内口，必要时加用子宫颈扩张器，以执笔法循子宫腔方向按号轻轻扩大子宫颈。插入扩张器时，应以小指及环指抵触外阴，以控制进入的速度和深度。如子宫颈过紧，可于子宫颈后方两侧骶韧带处，各注入1%普鲁卡因溶液10ml。对11～14周妊娠者，子宫颈口扩张到9～12号，胎盘钳即可通过内口。
❷刺破胎膜：将负压吸引人工流产的吸头或胎盘钳放入子宫颈内口上3cm左右，寻找羊膜囊。如有囊性感，即吸破胎膜或夹破胎膜，吸出羊水。待羊水流净后，再进行钳刮术，可避免发生羊水栓塞。如系经产妇，哺乳期妊娠等情况，可在子宫颈旁或肌内注射催产素10u，等待数分钟后再行手术，可减少术时出血。
❸钳取胎盘：将胎盘钳沿子宫腔后壁轻轻滑入，推开胎体，达子宫底部后退出1cm。当触及胎盘时有柔软感，钳住胎盘中央，轻轻松动，使胎盘逐渐剥离，继则钳夹牵引胎盘周围部分，最后使胎盘大块或整块取出，切勿用暴力撕碎胎盘，造成多点剥离。如胎盘零星取出，将影响子宫收缩，增加流血量及感染之机会。
❹钳取胎儿：如为臀位，先钳取两下肢，继以足位牵引处理。如为头位，逐块取出胎儿。当胎儿肢体通过子宫颈管时，其长骨的纵轴必须与子宫的纵轴一致。当肢体在子宫颈内口遇有阻力时应即退回，不宜用暴力，以免损伤子宫颈管组织。手术结束时必须拼凑核对胎儿碎片是否完整。先钳取胎盘，是减少术时出血的重要环节之一，因胎盘大块或完整取出后，可促使子宫壁血窦迅速关闭。如先取胎儿，往往会误钳胎盘组织，造成胎盘多点剥离及流血。
❺清理子宫腔： 用吸管及较低负压(300mmHg左右)轻轻吸引子宫腔一圈，或用较大钝刮匙轻轻搔刮一圈。术毕，测量子宫腔大小。如胎儿较大，术者将示指伸入子宫颈管检查有无损伤。

钳刮人工流产术（钳取胎盘）

术后二小时内观察子宫收缩情况及出血量。阴道流血未净前禁止盆浴，4周内禁止性交。根据妊娠月份大小，术后休息2～3周。4周左右随访一次，如有异常，随时就诊。
并发症 (1)子宫出血： 多发生于术时，较少发生于术后。原因有
❶胎盘呈碎块钳出，造成多点剥离，如手术时间过长，子宫血窦持续开放，可引起大量出血。预防方法：术时应尽量将胎盘大块或整块取出。治疗方法： 迅速彻底清理子宫腔，同时子宫颈或肌内注射子宫收缩剂(催产素10单位或麦角新碱0.2mg)。
❷子宫收缩不良。可发生于术时及术后。预防方法：人工破膜及羊水流净后，经产妇可能子宫收缩欠佳，宜注射宫缩剂，再行钳刮术。治疗方法： 催产素10u加入5%葡萄糖5ml静脉注射，继以催产素20u加入5%葡萄糖液250ml静脉滴入。针刺合谷、三阴交，按摩子宫等。
❸损伤性子宫出血。由于手术造成子宫颈撕裂或子宫穿孔，引起出血。
❹羊水栓塞引起播散性血管内凝血(DIC)，造成出血。
❺妊娠组织物残留。宜及时行刮宫术。
(2) 急性盆腔感染： 多为急性子宫内膜炎，偶有输卵管炎、盆腔结缔组织炎等。患者有发热、腹痛等症状。妇科检查发现子宫底有压痛两侧附件处有增厚及压痛。预防方法：
❶术前宜常规检查滴虫、霉菌、阴道清洁度，如患急性生殖器炎症，虽经治疗，或术前7～10日内有阴道流血者，不宜术前12～24小时放置探条等物扩张子宫颈；
❷术时严格执行无菌操作；
❸术后一个月内不宜性交。治疗方法： 术前放置探条等物扩张子宫颈后，如有发热、腹痛、子宫底压痛等症状与体征，应随时取出。并立即静脉或肌内注射抗生素，数小时后进行钳刮术。术后继续应用抗生素。
(3) 妊娠组织残留： 参见“负压吸引人工流产术”条。
(4) 子宫穿孔： 发生率低。可由探针、子宫颈扩张器、吸管、刮匙、胎盘钳等手术器械引起。当以上器械进入子宫腔，探不到子宫底部时提示为子宫穿孔。如为吸管或胎盘钳穿孔，有时可将腹腔内组织如大网膜、大肠脂肪垂、肠壁钳出或吸出。临床表现则视穿孔部位、大小，有无内出血、感染、或内脏损伤等因素而不同。探针、子宫颈扩张器穿孔者，裂孔较小，如未伤及较大血管，患者仅有下腹部轻度疼痛。若为刮匙、胎盘钳或吸管等所造成，则损伤较大，患者突感下腹剧痛，如流血较多，可呈休克状态。预防方法：
❶术前12～24小时先用探条等物扩张子宫颈，可减少子宫颈扩张器穿孔；
❷先天性子宫壁太薄、哺乳期妊娠、有长期服避孕药史者，子宫特别柔软。扩张子宫颈，刺破胎膜及羊水流净后，宜先注射子宫收缩剂，促进子宫收缩再继续操作。有剖腹产史者，宜仔细操作。
❸术前明确子宫位置、大小，将极度前屈或后屈子宫，矫正为中位。
❹如有子宫畸形，术前应明确诊断。治疗方法： 如裂孔较小，无并发症，妊娠物已清除，立即停止手术。注射子宫收缩剂，应用抗生素，防止感染，住院严密观察。如子宫内尚有妊娠物残留，在明确穿孔部位后，可由有经验医师，纠正子宫曲度，避开穿孔部位，或在腹腔镜下，完成手术；也可在10日后再行手术。如为吸管、刮匙、胎盘钳穿孔，因裂孔较大，较难排除内脏损伤，原则上应剖腹探查。术时应查明损伤范围（包括内脏）及出血部位。如无子宫腔感染，妊娠物也已清除，单纯性子宫穿孔可行修补术，常用1号铬制肠线作间断缝合二层。如子宫腔内妊娠物未全清除，在剖腹直视下，经阴道清理子宫腔后，再做子宫修补术。已有子女者，宜同时做绝育术。伴有严重感染时，宜切除子宫。合并其他脏器损伤，应按照损伤程度及范围做修补术或切除术。此外，应根据出血量多少，补充血容量。术后用抗生素防治感染。
(5) 羊水栓塞： 早、中期人工流产时皆可发生羊水栓塞，而钳刮术时的发生率高于足月妊娠者。羊水进入母体血循环的可能途径有三：
❶人工扩张子宫颈时，如速度过快，或用力过猛，或不按扩张器粗细顺序扩张，均可能损伤其内膜静脉；当刺破胎膜时适遇宫缩，羊水流出的冲力较大，有可能经子宫颈部的小静脉进入母体。
❷中期妊娠时胎盘面积偏大，如人工破膜时误钳胎盘组织，致使该处血窦开放；或破膜后未待羊水流尽，即开始钳夹胎盘，均可使羊水经胎盘附着处的血窦进入母体循环。
❸羊水由不正常开放的损伤性子宫血管 （如术时伴发子宫颈撕裂或子宫壁损伤） 进入母体循环。其中以第二种途径较多见。
当羊水进入母体循环到达肺血管后，可出现下列情况：
❶肺高压： 羊水中有形物质及促凝物质阻塞了肺小动脉及毛细血管，并反射性引起肺血管痉挛及支气管分泌物增加。血管栓塞与痉挛导致血流凝滞及阻塞，继而产生肺动脉高压，并导致右心室扩大及右心衰竭，表现为心率快、脉细弱、颈静脉怒张等；周围循环衰竭，出现血压降低或消失，及休克的其他症状与体征；肺部缺氧、肺间质及肺泡内水肿，出现呛咳、呼吸困难、紫绀和肺部罗音，引起急性呼吸衰竭。
❷过敏性休克： 系来自胎粪及胎儿皮脂的大量颗粒物质进入血循环引起的一种变态反应。
❸DIC: 羊水内促凝物质进入母体循环后，即可促发外凝系统的凝血，继而引起纤维蛋白原减少，并激活纤维蛋白溶解系统，导致继发性高纤溶状态，造成出血及血液不凝。羊水栓塞的病势轻重程度与进入母体循环的羊水量、速度、羊水内容物的浓度及机体反应性有关。中期妊娠时进入母体循环的羊水量较少，羊水内容物浓度较低，故引起的羊水栓塞病情一般较轻，但亦有少数患者病情严重，甚至造成死亡。
诊断除根据临床症状外，可作出、凝血时间、血小板计数、纤维蛋白原、血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)、X线胸部摄片、心电图、放射性同位素¹³1I作肺扫描、痰液涂片染色检查（取咳出血丝痰），或上、下腔静脉插管取血，离心沉淀找胎儿脱落上皮细胞、毳毛、胎脂粒等检查。预防方法： 术前先用探条等作好子宫颈的扩张准备。扩张子宫颈时动作要轻柔缓慢，不要跳号。如注射催产素须在破膜及羊水流尽后。用吸管吸破胎膜，不易误伤胎盘。治疗原则：
❶纠正缺氧： 宜用正压供氧，如面罩吸氧，或气管插管。
❷抗过敏： 静脉推注地塞米松10mg(加入25%葡萄糖液20ml)，以后静脉滴入10～30mg。或用氢化考的松300～500mg，一般以200mg静脉推入后，再给予静脉滴注。
❸解除肺高压： 常用药物有罂粟碱：30～90mg，稀释于生理盐水或葡萄糖液后静脉缓注，以后按需要重复静脉滴注或肌内注射，极量为每日300mg。此药对冠状动脉、肺血管、脑血管均有扩张作用，并可与阿托品同用。阿托品1～2mg，每15～30分钟静脉应用一次，可抑制支气管平滑肌痉挛和腺体分泌，阻断迷走神经兴奋。大剂量阿托品可解除小血管痉挛，改善微循环，并兴奋呼吸中枢。氨茶碱： 250mg加入葡萄糖液20～40ml缓慢静脉注射，可松弛支气管平滑肌，对抗组织胺引起的支气管痉挛。
❹抗休克： 多巴胺 (3-羟酪胺)可增强心肌收缩力，增加心排出量，使血压上升，并有扩张血管，增加血流量作用。常于右旋糖酐或葡萄糖液250ml中加20mg静脉滴注。苄胺唑啉(Rigitine):为α受体阻滞剂，能扩张周围血管，改善微循环，还可增强心肌收缩力。常用5mg加入葡萄糖液250～500ml中静脉滴注。恢压敏： 是β肾上腺受体刺激剂。可增加心肌收缩、心率及心输出量而起升压作用。常用20～40mg静脉注射，以后以15～30mg加入5%葡萄糖液100ml静脉滴注。
❺纠正酸中毒： 常用5%碳酸氢钠250～500ml静脉滴入。
❻保护心肌及治疗心力衰竭： 除用冠状血管扩张剂外，宜及早使用毒毛旋花子甙K 0.25mg静脉注射，或西地兰0.4mg静脉注射，以增强心肌收缩力。若有心力衰竭则应毛地黄化。还可加用能量合剂。
❼伴发DIC。在早期即高凝状态时宜使用肝素，剂量按每次每公斤体重1mg计算。首次剂量50mg左右，加于生理盐水100ml,60分钟内滴完。在起初24小时，一般用150～200mg，即达肝素化。以后根据病情及凝血象可逐日减量。肝素治疗过程中，每2～4小时应测一次凝血时间（试管法），使之延长达15～30分钟。应用肝素后，若有明显出血，则立即静脉注射鱼精蛋白(1mg鱼精蛋白可中和1mg肝素)，可对抗肝素过量所引起的出血。待原发病控制，消耗性凝血障碍停止，方可逐渐停用肝素，否则DIC有复发的危险。DIC进入纤溶亢进期，可在肝素化基础上加用抗纤溶制剂，如6-氨基乙酸，对羟基苄胺等。应用低分子右旋糖酐能维持胶体渗透压、扩充血容量、减低血液粘稠度、降低外周循环阻力、阻止红细胞的凝集、疏通微循环及阻止DIC的继续发展。潘生丁有扩张冠状动脉及抗凝作用，每日可用200～400mg静脉滴注。其他可输新鲜血；保护肾脏，防止肾功能衰竭。及时使用抗生素控制感染。在一般情况好转后，清除子宫腔内容物。以上治疗方法应根据病情轻重而选用。最重要的是以预防为主，如已发病，应及早诊断，及时治疗。