进行性肌营养不良progressive muscular dystrophy

是一种遗传性家族性骨骼肌变性。可分：
❶假肥大型：性联隐性遗传。多见。5～6岁发病。
❷面肩肱型：常染色体显性遗传，儿童期起病。
❸肢带型：常染色体隐性遗传。10岁后或更迟起病。本病血清醛缩酶及肌酸磷酸激酶增高，肌电图改变有助诊断。

进行性肌营养不良

进行性肌营养不良是一组原发性进行性肌肉无力和萎缩的先天遗传性退行性肌病。它以缺乏任何代谢障碍所致的组织学和组织化学改变，与糖原贮积病或其它代谢性肌病相区别； 同样也以无肌肉组织和结缔组织炎性反应与慢性炎性肌病相区别。一般在儿童期或青年期发病，其发病率约为1～7/100 000。
病因和发病机理 病因仍不明，但有证据提示发病的重要因素是肌浆膜有异常障碍。有认为是一种遗传性疾病： 可分为性联遗传、常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传三大类：
❶性联遗传： 包括严重进行性假肥大型(Duche-NNE型)、良性进行性假肥大型(Becker型)、肩锁腓骨型和良性伴有挛缩型(Emery-Drelfuss型);
❷常染色体显性遗传性： 包括： 面肩肱型、肩锁腓骨型、成年发病近端型、远端型、眼肌型、眼咽型。
❸常染色体隐性遗传： 包括：
❶肢带型、儿童发病类Duchenne型和先天性肌营养不良型。
发病机理有以下三种理论：
❶血管学说： 认为肌内血液循环障碍，早期即可见到小灶性肌纤维坏死，可能是由血管微梗塞引起。
❷神经原理论： 认为由于运动神经元减少致使肌内运动功能异常而引起肌肉进行性变性。
❸肌膜异常理论： 认为肌膜异常是与基因缺陷有关，在肌肉形态学改变出现之前即有由于基因突变致使肌膜蛋白质异常，肌膜功能障碍通透性改变肌酶从肌细胞内逸出，造成肌细胞酶学、组织化学等改变，最后造成形态学改变。另外，有人发现严重进行性假肥大型(Duc-henneu)基因携带者的肌酸磷酸激酶(CPK)异常也提示肌膜异常与基因缺陷有关。
临床表现 因类型不同而异。
假肥大型肌营养不良(Duchenne型) 本型发病率为1.9～4/100 000人中，这个估计发病率在欧洲、澳大利亚、南美洲和美国等都是近似的。遗传特点是性连隐性遗传，主要是男性发病，女性是基因携带者不发病或极少发病。发病年龄3～5岁，逐渐出现肌无力进行性加重，表现行走无力，上台阶上楼梯困难，继之不能跑步，不能用单脚跳或站立。开始由平卧起立困难到坐椅起立困难，需以手撑地、撑脚、撑腿起立(Gower征)最后发展不能起立则卧床不起，日久出现肢体挛缩变形。步态开始足尖着地行走缓慢，相继出现步基宽、脊柱前凸畸形，骨盆前移，行走左右摇摆形成鸭样步态。本型病例绝大多数到11～12岁即卧床不能行走，如12岁以后仍能行走者则可能为慢进行性Bedler型。临床检查可见躯干和近端肢体肌肉受累明显而严重，如三角肌、肱二头肌、肱三头肌、肩带肌和下肢股四头肌、骨盆带肌群和腰肌等呈对称性萎缩，无压痛和肌束震颤，腓肠肌常见假肥大，触之坚韧如橡皮样，有时前臂肌肉亦可稍显肥大，也是一种假性肥大。腱反射由减低到消失，特别于肢体挛缩变形者。感觉正常，无锥体束征。本病无神经系统局灶体征，但有人报告可有轻度智力发育迟缓者。
血、尿、脑脊液常规均正常。血清CPK、醛缩酶、乳酸脱氢酶等酶谱均示明显增高，CPK在出生后的起病男孩即可增高。肌电图所见为肌源性改变，运动神经传导速度正常。肌肉活检早期可见单个肥大变圆，呈玻璃样变性和活动性肌纤维变性坏死伴以吞噬细胞，而淋巴细胞和再生纤维则少见，相继肌纤维萎缩肌核呈簇状，最终至末期肌纤维消失，代之以大量脂肪组织和纤维结缔组织所代替。
本型特点是发病早，病情重，进展快，应与儿童期多发性肌炎和Becker型鉴别。
良性假肥大型肌营养不良 (Bucker型) 发病较Duchenne型晚，一般多在儿童期或青春前期发病，其临床症状与Duchenne型相似，即躯干和肢体近端肌无力和肌萎缩进行性加重，腓肠肌假性肥大亦相当常见，与Duchenne型不同的为病程进展缓慢，12岁以后仍能行走和活动，有的病例35岁仍能活动行走。实验室所见多与Duchenne型相似。肌电图的运动单元电位常是高波幅、长时限与低波幅、短时限并存。肌肉活检与Duchenne型不同之处在于Becker型极少见到肥大圆钝玻璃样变化纤维。而肥大纤维，核中央移位，劈裂纤维和角形萎缩纤维为Becker型所多见。其它如纤维变性坏死和脂肪侵润结缔组织增生等两型相似，但Becker型较轻些。
面肩肱型肌营养不良 是常染色体显性遗传，其发病率0.4/100 000，常在青春期前后发病，即10～20岁发病，其临床特点是面肌和肩带肌肉同时受累，面肌无力常常是隐袭型的发病，而舌肌和眼肌则不受累，面肌无力开始时为不能吹口哨，逐渐出现闭目示齿困难，额纹和鼻唇沟消失，面部表情动作减弱或消失，呈肌病面容，肩带肌群无力和萎缩以冈上冈下肌、菱形肌、前锯肌为显著，三角肌、肱二头肌和肱桡肌均明显受累，故可见到垂肩，上肢抬举困难和“翼状肩胛”等。骨盆带肌群和下肢肌肉受累较晚，其特点是胫前肌常受累明显，故骨盆带肌群无力伴有“足下垂”的特征性所见。
血CPK一般不增高，少数病例在病情进展活动期亦可增高。肌电图所见为肌原性损害为主，纤颤电位和假性肌强直放电亦常可见到，但常常见到大运动单元和减低的干扰型同时存在，意味着有神经原性改变的成分。肌肉活检示肌纤维大小变异较大，但以肥大纤维为主，平均肌纤维直径比正常平均直径为大，萎缩纤维相对较少，可见到角形纤维，组织化学切片中示Ⅰ型纤维肥大和Ⅱ型纤维呈角形萎缩，此为失神经改变特征，电镜下可见腺粒体改变。有些病例在病变活动期可见肌纤维变性坏死伴有吞噬细胞和炎性细胞浸润，要注意与慢性多发性肌炎相鉴别。
肢带型肌营养不良 为常染色体隐性遗传，发病率估计为6.5/100 000，男女性别无大差异，发病年龄变异大，从10～30岁均可发病，也有些散发病例，其临床相也有较多变异。首发症状为骨盆带肌群进行性加重的肌乏力，走路易疲劳，上楼有困难、肌肉萎缩常呈不对称性，有时亦可见到小腿肌肥大，但多不对称，有时可见肢体挛缩和关节畸形。上肢近端和肩带肌群受累较晚，表现上肢近端肌无力，抬举困难，面肌和心肌常不受累。本病临床变异较多，故注意与脊髓性进行性肌萎缩相区别。
血CPK呈中等度增高，乳酸脱氢酶亦可增高，无其他生化检查指标。肌电图可见典型肌病性短时相低波幅，多相波呈完全干扰型，也有异常高频电压，但无肌强直放电。肌肉活检具有肌原性改变特征，肌纤维大小不等，可见肥大和萎缩纤维。在肥大纤维中可见粒中心移位，环状纤维和劈裂纤维等，但肌纤维坏死变性和再生均不明显。组织化学切片示肥大和萎缩纤维与Ⅰ或Ⅱ型纤维的组形改变，无特殊改变。电镜下可见较多形态改变包括肌原纤维异常、脂质性空泡、腺粒体变性和再生等。
诊断 进行性肌营养不良各型诊断主要根据进行性肌无力和肌萎缩及肥大的分布特点，发病年龄和遗传方式，并参考肌电图和肌肉活检等可作出诊断。如肩带和骨盆带近端肌无力和肌萎缩伴以腓肠肌假肥大者、发病早、病情重，进展快，到12岁即不能行走者，则为Duchenne型；而发病晚、症状轻和进展慢者则为Becker型。其次面肩肱型、肢带型和肌强直型则各有其临床特点，可以做出临床诊断。
各型肌营养不良临床症状变异较大，应注意与其它疾病鉴别，如假肥大型Duchenne和Becker型应与活动期或迁延型多发性肌炎相鉴别； 面肩肱型和肢带型应与肌萎缩侧索症和进行性脊髓性肌萎缩症相鉴别； 肌强直型应与先天性肌强直症等相鉴别。
治疗 本病预后不良，由于遗传基因缺陷至今未明，目前尚无特殊疗法，临床上常用下列药物治疗： 加兰他敏，胰岛素低血糖疗法，三磷酸腺苷(ATP)，三磷酸尿核苷(OTP)，中医中药治疗等，但疗效不肯定。
此外，注意营养饮食和适当活动比过早卧床要好些。如病人有严重颈肌无力或脊柱畸形者，应用颈托或脊柱支架是必要的。晚期病人预防和积极治疗呼吸系统感染或其它并发症，对延长病人生命是有意义的。
预防 发现基因携带者和基因咨询： 由于假肥大型肌营养不良是性联隐性遗传，故带有基因的母亲所生之男孩有50%发病和30%的女孩为本病基因携带者，因此在子宫内做出诊断和发现基因携带者对防治本病具有重要意义。
关于带病理基因的母亲妊娠期间宫内诊断有人曾测脐带血CPK水平和甚至企图用胎儿镜取血或肌肉活检等办法都存在着困难，尚未达到应用的程度。
关于发现病理基因携带者有人曾对患假肥大型病人的姐妹测CPK办法，即至少连续取血三次，每隔周取一次，如果有一次CPK增高即认为可能是基因携带者，也有人发现对患假肥大型的姐妹进行临床观察、肌电图和肌肉活检等是很重要的。有人报道病理基因携带者有5～10%会发现轻微肌无力或小腿肥大或小腿不对称，以及肌电图和肌肉活检异常等，对发现病理基因携带者有重要意义，以便为预防本病开展基因咨询工作。

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进行性肌营养不良

进行性肌营养不良是遗传性肌肉变性疾病。1852年Meryon曾记述一家四男孩均有同样进行性肌无力，并认为可能是原发肌肉病变。Duchenne于1861年首先详细描述了第一个病例，以及通过肌肉组织活体检查发现有结缔组织及脂肪增多，故这一型肌病乃称为Duchenne型肌营养不良。以后其他作者陆续有数种不同临床类型及病理改变的报告。至1891年Erb综合过去资料并认为均属同一种疾病。
发病原理至今未有定论，目前大致有三种假说：
❶神经论： 由于运动神经原功能障碍引起。
❷血管论： 由于骨胳肌血液供应障碍所致。
❸细胞膜说： 因肌纤维膜的缺陷引起，早期即有细胞膜通透性改变，致肌酶自细胞内逸出。于肌细胞尚未表现出明显形态学改变之前，即有血清酶的增高，目前大多支持此说。但引起肌纤维膜缺陷的原因不明。
主要的病理变化是肌肉颜色变为黄色、淡灰红色，显微镜下检查肌纤维粗细不一，肌横纹消失，肌纤维膜核轻度移向中央，肌纤维有玻璃样变及颗粒变性，坏死、并有吞噬现象。可见肌纤维再生及纤维间结缔组织增生。于不同阶段可能所见不同。心肌也有类似变化。Du-chenne型肌营养不良的特点是早期即有肌纤维变性与再生以及结缔组织增生。
结合临床及遗传型式本病大致可分为下列几类，但仍有一些中间类型：
❶性联遗传的肌营养不良：Duchenne型； Becker型。
❷常染色体隐性遗传的肌营养不良：肢带型，先天性。
❸常染色体显性遗传的肌营养不良： 面肩肱型，远端型，眼及咽肌型，强直性肌营养不良。
Duchenne型肌营养不良 是儿童中最常见的一型，性联遗传，亦有散发病例。主要见于男孩，大多于幼儿期即出现症状。骨盆肌最早受累，故行走缓慢，摇摆易跌，腰椎过度前突，逐渐不能持久步行，上楼亦困难。由于肩胛带无力，不能支撑，抱起时双肩及臂即上抬，称“游离肩”，由于前锯肌无力，两臂前推时肩胛骨呈翼状抬起，称“翼状肩”。病变日见严重，大多经十年左右不能独行。四肢远端肌群受累较轻，故常于已不能独行时，双手握力尚可。患儿跌倒后不能即刻站起，而需翻身用双手协助支撑膝部，才能直腰，称Gowers征。早期肌肉常见粗壮，尤以腓肠肌为最显著，因大量脂肪浸润所致，故亦称为假肥大型，晚期则普遍肌肉萎缩，并有骨胳萎缩，易形成畸形及骨折。因不能运动，后期肌腱挛缩，关节畸形。有时于5～8岁左右似呈现暂时稳定或好转状，可能因该阶段的体格发育一时性超过疾病的进展。常可见舌肌肥大，心肌损害亦多见。心电图可见右胸导联R波增高，肢导联及左胸导联Q波深。有时出现心动过速，智能正常或轻度低下。
血清GOT、LDH、醛缩酶、丙酮酸激酶及CPK等均增高，反映酶自细胞中释出增多，无特异性，但如能排除其他病变，并结合症状，则有诊断参考价值。其中较可靠的是CPK增高，因只有横纹肌、心肌及中枢神经组织含有较多的CPK。但到肌萎缩严重时CPK之增高反不明显。肌电图可见低电位、短暂运动单位动作电位，有时见纤颤及正相尖波，近端肌群较为明显，有助于和神经性肌萎缩相鉴别。
Becker型肌营养不良症 亦为性联遗传疾病。1955年Becker与Kiener首先提出，临床与Duchnne型相仿，但病程较缓慢，约25年以后才渐渐丧失行动能力。亦可有心肌损害。于5～25岁起病，可由男性患者经女儿（携带者）传给外孙。
肢带型肌营养不良 属于常染色体隐性遗传病，常于青少年期或成人时起病，发病数男女相仿，可有散发病例。肌无力自骨盆肌或肩胛带肌群开始，有时双侧不对称，于10～20年内逐渐向上或向下发展，终至四肢肌萎缩。有时可见到腓肠肌假性肥大，血清酶值仅轻度升高或不升高。需藉肌电图及肌肉活体组织检查与儿童型慢性进行性脊髓肌萎缩(Kugelberg-Welander病)鉴别。
先天性肌营养不良 为松软婴儿综合征的原因之一。婴儿自出生后即呈严重肌张力低下、无力，肌肉萎缩，日见明显，血清酶值增高，肌肉活体组织检查与肌电图有别于婴儿型脊髓肌萎缩症。
面肩肱型肌营养不良 为常染色体显性遗传病，男女均见。青春期起病者较多。面部肌肉无力而缺乏表情，眼睑闭合无力，额纹及鼻唇沟消失。因口轮匝肌假性肥大而嘴唇似增厚噘起。肩胛带肌及二头肌、三头肌均可累及而上肢无力，亦可出现“游离肩”及“翼状肩”，有时腰肌或下肢近端肌群可受累而影响步态。病程进展极慢并可有缓解期。亦有起病经一阶段后即不再发展的现象。心肌损害极少，不影响智能。
强直性肌营养不良 1909年Steinert,Batten及Gibb最早记述本症。有全身性肌强直及远端肌萎缩。颈肌及面肌萎缩甚为显著，上眼睑下垂，眼球运动受限、90%伴有白内障。四肢则以前臂与小腿肌萎缩最明显。大多于青少年或成年时起病，并伴有性腺萎缩、心肌病、肺功能不良、内分泌异常、颅骨骨质增生。男性多有秃发。患儿智能不足或逐渐智能衰退、有脑萎缩。有报告患者可有免疫球蛋白改变(IgG分解过甚)。本病亦可于婴儿期(即表现为无力及肌张力低下而运动发育落后者。血清酶正常或稍增高。
远端型及眼肌咽肌型肌营养不良 均较少见，缓慢进行，主要见于成人。
诊断主要根据临床特点，血清酶值，肌电图及肌肉的病理改变。需与几种神经性肌萎缩相鉴别，如进行性脊髓肌萎缩症、腓肌萎缩症等，有时与脊髓灰质炎后遗症亦可混淆。
目前尚无确切有效的药物治疗方法，ATP20mg或三磷酸尿核苷(U.T. P)20mg每日肌肉注射，有时能使症状得到暂时改善，但并不能阻止疾病的发展。胰岛素-葡萄糖治疗有时亦可得到暂时效果。
适当的运动和锻炼能延迟肌无力进展； 故及早地进行医疗体育甚为重要。对于病情发展缓慢而已有畸形者可选择性地采用手术矫形以利锻炼。
Duchenne型肌营养不良的女性携带者有血清酶值的改变，以CPK增高较为可靠，可藉以检出携带者，劝导不宜再生育，但须反复测定，并注意CPK随年龄而减低。测定胎儿性别，舍男保女之见并无意义，因男婴不一定罹病，而女婴亦可为携带者。胎儿血CPK测定作为产前诊断已有成功者。新生男婴筛查以期及早发现病例是否必要尚有争论。