输卵管注药绝育术

通过向输卵管腔内注射化学药物，使管腔堵塞以达到绝育的方法，称为输卵管注药绝育术。自1849年首次试用硝酸银注入输卵管，烧灼输卵管粘膜引起绝育以来，百余年中，对注射药物作了广泛的研究，包括苯酚、硝酸银、氧化锌、水杨酸、碘、阿的平等。归纳起来，主要包括腐蚀剂、医用粘合剂、液体塑料、硅橡胶等类。我国目前一般采用苯酚，效果可达95%以上，或以甲基-α-氰基丙烯酸为主药的医用粘合剂进行注药绝育，效果约80%。具有操作简便、安全、有效、痛苦少，不需住院等优点。失败而受孕者中，宫外孕发生率为10%左右。部分失败病例因药物注入量不足，输卵管腔阻塞不全，引起间质部粘连狭窄而致，故提高操作水平，足量注药，可减少宫外孕之发生。
输卵管注药绝育术的禁忌证，包括
❶急性子宫颈炎及宫颈重度糜烂。
❷生殖器官炎症，例如阴道炎，附件炎、盆腔炎等。
❸盆腔肿块性疾病，例如盆腔内肿瘤等。
❹有神经官能症病史者。
向输卵管腔内注射用的药物，宜临用时配制。以我国常用的苯酚糊剂为例，有单方及复方二种。配制时单方由苯酚35g、西黄蓍胶5g、甘油20g、蒸馏水加到100g组成； 复方由苯酚30g、阿的平17.5g、胆影酸38g、西黄蓍胶4.5g、甘油6～8g、水加至100g组成。粘稠度要适中，过粘注药不便，过稀容易被输卵管排出。又如我国陕西1971年采用的医用粘合剂，就是以甲基-α-氰基丙烯酸为主药组成，临用时配制成甲基-α-氰基丙烯酸正丁酯溶液，又称“504”溶液注用。
输卵管注药绝育的药物作用原理与闭塞过程视药物不同而有所差异，例如苯酚糊剂主要起腐蚀作用，输卵管粘膜经腐蚀后发生粘连堵塞，阿的平能促使输卵管被腐蚀后的创面上肉芽组织增生而填塞管腔；“504”药液则直接将输卵管粘膜粘堵在一起。虽说药理作用略有不同，但输卵管注药绝育所产生的输卵管的病理变化是雷同的，大致过程如下：
❶急性化学性炎性反应期： 药物注入后早期，肉眼可见输卵管充血、水肿增粗，浆膜表面稍有充血。病理切片见肌层内有炎性细胞浸润，血管扩张充血，粘膜及粘膜下组织坏死，管腔内充填药物、渗出物和坏死组织。
❷肉芽增生期：注药半月后，输卵管充血水肿逐渐减退，粘膜上皮消失，粘膜下及肌层间质中有巨噬细胞、异物巨细胞，并有新生血管长入管腔内坏死组织及残留药物中，形成肉芽组织，逐渐填塞管腔。
❸纤维瘢痕期：随着时间的推移，充填管腔的肉芽组织中，异物巨细胞和炎性细胞逐渐减少，而纤维细胞和胶原纤维逐渐增多，新生血管减少，最后形成纤维瘢痕组织，将管腔完全堵塞。上述病变程度和持续时间因药物的种类、粘稠度及个体反应差异而不同。
输卵管注药绝育一般需在月经干净后3～7日施行。此外，产后4个月以后；取出宫内节育器同时；或人工流产术后转经，并于经净后3～7日注药为宜。手术器械准备，除常规外尚应准备特殊器械：
❶金属导尿管：采用可弯曲的不锈钢管制成，末端有扶手起定向与固定作用，管端装有喇叭形橡皮，视子宫的位置，选择导管的弯曲角度。
❷塑料插管，常为内径0.9mm、外径1.4mm的聚乙烯塑料管，长度约10～15cm，管端应磨光，以免插入输卵管内引起损伤。
具体操作步骤如下： 用探针探测子宫倾屈度，明确子宫角方向。用合适弯度的金属导管，伸入子宫腔，并轻探子宫角部，使导管头对准输卵管开口处。然后将塑料插管轻轻引进输卵管开口内，深度约0.5cm左右，如遇阻力切勿硬插，需换一方向，勿反复插在同一点上，以免形成假道。先注生理盐水10ml，所用压力适中，如导管及子宫颈口无渗漏，则注入50%糖精钠溶液0.6～1.0ml，再注生理盐水5～10ml，把糖精钠冲入腹腔。当流至子宫直肠陷窝时，可有一阵短暂而明显的酸胀感，延及肛门周围，并可有便意。倘若糖精钠注入子宫腔内则无此感觉，如注入宫角肌层，则局限性酸痛较重。当肯定插管已命中输卵管开口，可将0.12ml药液(插管内容积为0.3ml)缓慢注入输卵管内。抽药时避免混入气泡。注药时要固定插管，勿用力推进，也勿松动后退。注药量务求精确，如有外溢须补足，亦须避免注药过量溢入腹腔。注药完毕，将插管缓慢退出输卵管间质部时，再注药0.02ml。对侧同法操作。术毕即摄X线平片一张。0.12ml药液在输卵管内显影长度与输卵管长短、管腔粗细，管壁张力大小，药物粘稠度，注射速度均有关。一般能充盈整个峡部。如操作粗暴或时间过长，室温低及盐水过冷等皆能引起输卵管痉挛。痉挛如发生于注盐水时，可因漏水而误认为未命中； 如发生于注药时，可使输卵管内药物充盈段过短。预防方法：可在术前肌注阿托品并避免引起痉挛的各种因素。痉挛发生时可吸入适量亚硝酸异戊酯或子宫颈注射阿托品、或短暂休息后再操作。手术熟练者一次操作命中率在90%～95%左右。对个别操作困难的病例，可配合宫腔镜使用，以提高效果。

输卵管插管注药示意图
术毕可以摄片或透视所见输卵管内药物充盈长度，作出效果的判断。输卵管充盈在1.5cm以上，有效率可达99%以上。显影长度在1.5cm以下者，应于术后三个月作子宫腔碘油造影或通水试验以证实其效果。显影在0.5cm以下或仅子宫角显影者，可于下次月经后补注药物。平片中无药物显影者可立即补注。药物注入子宫角肌层或血窦内者，可于3月后补注。如在X线荧光屏下进行操作，则更能控制注药量，提高效果。药物中不含显影剂者，应于术后三月常规作输卵管通水或造影，以判断手术效果。实践证明，根据术毕X线平片来判断效果，比输卵管通水或造影更为可靠。
输卵管注药后，由于药物刺激，引起输卵管充血及水肿，约2周左右逐渐恢复正常。在此期间，妇科检查有时能触及输卵管增粗伴有触痛，并可有不同程度的腰酸、下腹胀痛、肛门酸胀、胃纳减退及阴道少量血性或黄色分泌物等，均属正常反应，不治自愈。药物中如果阿的平含量较多时，常见短暂发热反应；不含阿的平者发热极少，但效果稍差，失败率为3.7%。术后半年以上作妇科检查时，绝大多数病例无异常发现。个别感染或药物溢出输卵管过多者，可呈有高热及附件增厚或附件粘连性包块。术后第1～2次行经，少数病例月经周期稍有延长或缩短，经量略有增减，但均属正常范围。
输卵管注药绝育术可能发生的并发症
❶急性盆腔感染：不注意无菌操作，或器械消毒不严密，可引起急性盆腔炎。子宫腔内反复操作时间过长或以往有附件炎症史者，注药后能促使炎症发作，如能早期积极治疗大多能痊愈。凡术后发热超过38℃，均须应用抗生素预防感染，药物反应所致的发热在注药后数日内发生，一般持续二日左右即退，白细胞总数可达1万以上，但中性粒细胞多在80%以下，嗜酸性粒细胞增多。
❷子宫出血：因子宫腔操作损伤子宫内膜，术后可有少量出血。如创面受药物刺激或局部内膜炎症影响愈合时，则淋漓出血可持续2～3周。哺乳期子宫质软，内膜较薄，如操作不慎，可擦伤粘膜，或把药物注入子宫角肌层组织内，并可渗入周围血管中。个别病例因内膜表浅血窦开放，引起持续多量出血，需应用凝血剂、宫缩剂止血及消炎药物预防感染。
❸子宫穿孔： 发生穿孔者少见。哺乳期注药者偶有发生子宫角穿孔。一旦发现应立即停止操作。一般因穿孔较小，不需手术处理。
❹宫外孕： 失败而受孕者中，宫外孕发生率为10%左右。失败病例如上述，多因药物注入量不足，输卵管腔阻塞不全，引起间质部粘连狭窄而致。