蛛网膜下腔阻滞临床应用

最初蛛网膜下腔阻滞的临床应用范围很广，自颈、胸部以下的各种手术都曾采用过，随着麻醉学的进展以及麻醉方法的多样化，横膈以上的手术已采用更合适的麻醉方法。目前，其应用主要限于横膈以下的手术，尤以脐以下的手术，一般要求阻滞平面不超过胸6为适用，使躯体保留足够的代偿部位（未阻滞）。
适应证 脊麻应用于下腹部手术安全性较高，阻滞平面易于控制，而且麻醉作用也能持续较长时间，是脊麻较能发挥其优点的部位。下肢、肛门、会阴部位是脊麻作用最为集中，持续时间最长，生理影响最轻微的部位，也是最适应于脊麻的部位。上腹部手术要求阻滞水平较高，内脏牵引反射较为强烈，单次脊麻往往难以满足手术时间的要求，已很少采用。青壮年以及其它一般情况良好的病例，由于生理代偿潜在较佳，对脊麻的反应良好，较为适应。儿童及小儿脊麻时的代偿虽也良好，但麻醉中常难合作，除非复合以基础麻醉，否则手术即难以完成。一般情况较差的老年病例，由于代偿能力差，并非脊麻的良好选择。鉴于脊麻对肝肾功能无直接影响，对血液生化也无直接干扰，因此于肝肾功能不良或代谢功能障碍的病例，如无其它禁忌，脊麻具有不使原有病情加重的优点。
禁忌证 中枢神经疾患和穿刺部位感染或畸形致使脊椎穿刺无法成功者，都是脊麻的绝对禁忌证。脊麻能使中枢神经（尤其是脊髓）的疾患加重，此点已为许多临床经验所证实。潜在的神经病变常于脊麻后使病情恶化。其它禁忌证多属相对性质。高血压病例麻醉过程中需特别加强血流动力的维护和调整，因脊麻对血流动力的干扰较血压正常者显著剧烈。任何原因所致的低血容量，如果事先未获满意的纠正，不应采用脊麻。失血所致的低血容量常可于麻醉后出现严重的低血压，失血明显易于引起重视，慢性失血所致的低血容量则易被忽略，应注意。严重贫血病人（携氧能力差）脊麻后可能难以代偿麻醉对呼吸和循环的干扰，冠状血管供血不全于脊麻血压降低时可能程度加重。再则，脊麻也是一种部位局麻，必需取得病人的配合，不能或不愿合作的病例不宜采用。
麻醉前准备和麻醉前用药 麻醉前应对病人进行适当解释，使其能于麻醉期间保持安静合作。麻醉器械和药品皆应进行严格的高压灭菌处理，忌用药液浸泡的灭菌方法。忌用碱性液冲洗和处理麻醉器械。麻醉前宜给以适量的镇静药，一般多采用巴比妥类或安定，不宜采用氯丙嗪等具有较强的肾上腺能阻滞药物。东莨菪碱对中枢的镇静作用也为可取，如由于脊麻失效或其它原因而需改用全麻时，东莨菪碱也能起到全麻麻醉前给药的作用。
常用蛛网膜下腔阻滞 脊麻的实施主要根据手术部位，表中所列各种不同手术部位的常用方法供参考，并列出三种局麻药配成六种重、轻比重溶液，都是临床最常用的脊麻药液。丁卡因重比重溶液的配制系以1%丁卡因，10%葡萄糖和3～5%麻黄碱各1ml混合成为3ml的合液，称1-1-1溶液。合液应于使用前配制。丁卡因轻比重溶液系以注射用水配制，使用前将丁卡因1mg溶于1ml注射用水中即可。需要加用肾上腺素时，可于20ml1:1000丁卡因溶液中加入肾上腺素1mg。普鲁卡因重比重溶液一般采用5%浓度，溶于5%葡萄糖溶液或脑脊液中使用，或溶于注射用水中使用。普鲁卡因轻比重溶液一般采用1.5%的溶液。奴泼卡因重比重溶液1: 200(0.5%)，并含有6%葡萄糖以加大其比重(1.024,37℃)。奴泼卡因轻比重溶液是以0.5%氯化钠作为溶剂的1:1500的溶液。
麻醉管理 脊麻是一种严重影响呼吸和循环功能的麻醉方法，如对影响麻醉平面的因素有充分的认识和物质准备，则安全就有了保障。麻醉前必须检查复苏用各种药物和器械是否齐备。为防止血压过度降低，穿刺前使用的局麻液中可混合适量的血管收缩药 (如麻黄碱30～50mg)。及时扩张血容量和合理使用血管收缩药是对抗脊麻低血压的有效措施。除身体健壮和麻醉作用极局

常用蛛网膜下腔阻滞方法

手术部位		麻 醉 药	注射体位	麻醉平面	注射速率(s)	注入后保持 体位时间
肛门会阴 （鞍状阻滞）	重	丁卡因(1-1-1溶液) 1.5～1.8ml(5～6mg)	坐位	鞍状	针口向地60	保持30s后放平
	轻 重 轻 重 轻	丁卡因1:1000溶液6ml(6mg) 奴泼卡因(1:200)0.6ml 奴泼卡因(1:1500)6ml 5%普鲁卡因100～150mg 1%普鲁卡因6ml	头足低30°俯卧位 坐位 头足低30°俯卧位 坐位 头足低30°或水平侧卧	鞍状 鞍状 鞍状 鞍状 鞍状	15 30 15 60 60	保持5s放平 保持5s放平头高5° 保持5s放平 保持30s后放平 注射后平卧
下肢(单侧蛛 网膜下腔 阻滞)	重	丁卡因(1-1-1)溶液 下肢1.2～2.0ml 髋关节1.6～2.0ml 膝关节1.2～2.0ml	患侧向下侧卧	下肢单侧	针口向地 20～30	5～7s后放平
	轻	丁卡因8～10ml(1:1000) (温至37°)	患侧向上侧卧	下肢单侧	15～20	保持5min放平
	重 轻 重	奴泼卡因1ml(1:200) 奴泼卡因6～8ml 5%普鲁卡因100mg	患侧向地侧卧 患侧向上侧卧 患侧向地侧卧	下肢单侧 下肢单侧 下肢单侧	5 15～20 15～30	5min 保持5min放平 侧卧5min放平
下腹部	重 重	丁卡因(1-1-1溶液)10mg 5%普鲁卡因3ml加肾上隙素 (1:1000)1/4ml	侧卧 侧卧	胸6 胸6	每毫升2 每毫升6～10	平卧 头低15°待高度达到 后放平
	重	奴泼卡因12～14ml(1:1,500)	坐位	胸4～6		颈7至腰4的距离 （英寸），减4（男）或 减5（女）再乘以5等 于保持坐位的秒数
膀胱、前列腺	重 轻	丁卡因(1-1-1溶液)2.4～3ml 丁卡因(1:1000)12ml	侧卧 侧卧	胸6～10 胸8～10	每毫升3 15	放平 前伏30°,30s后放平
肾脏	轻	丁卡因(1:1000)14ml	患侧向上头高30°	胸4	15～20	前伏30°,30s后放平
上腹部、阑尾	重	丁卡因(1-1-1溶液)	侧卧	胸4	4～6	头低10°待平面到达 后放平
	轻	丁卡因(1:1000)14ml	头高30。	胸4	20	前伏20～30°,30s后 放平
	重	5%普鲁卡因3ml加肾上腺素 (1:1000)1/4ml	侧卧	胸6～4	3～6	头低10°，待平面达 到后放平
胃、胆囊	重	丁卡因(1-1-1溶液)3ml 再加1%地卡因0.2～0.5ml	侧卧	胸4～2	5～10	头低15°，待平面达 到后放平
	轻	丁卡因(1:1000)16ml加肾上腺 素0.8mg	坐位	胸4～2	20～25	前伏20～30°,30s后 放平
	重	5%普鲁卡因3.2～3.6ml	侧卧	胸4～6	3～6	头低20°，平面达到 后放平

限者外，均宜及早进行静脉穿刺，以提供输液和给药的途径，情况较差的病例，脊椎穿刺前即作静脉穿刺和输液。麻醉过程中尤其麻醉最初半小时内，须严密观察病人血压的变化并予以适当处理，密切注意呼吸的变化，高位脊麻给予氧吸入，通气不足严重时，进行机械人工呼吸。合理使用辅助药，以免增加对呼吸或循环的抑制或干扰。术毕应检查阻滞平面，待消退至胸6水平以下方可让病人离开手术室，以避免呼吸和循环的残余影响。
脊麻多安全可靠，有极少数病例注药后表现麻醉作用不全或完全失效，主要为操作欠妥麻醉平面不符手术要求或麻醉药未能完全注入蛛网膜下腔所致。穿刺针斜口过长以致部分斜口进入硬脊膜内，而其余部分却位于硬脊膜外，注药时仍有部分或大部注入硬脊膜外腔。更常见者是注药时未能使穿刺针稳妥固定，结果穿刺针被拖出退到硬脊膜外腔或被推至前硬脊膜外腔中去。极少数病人由于硬脊膜或蛛网膜下腔内的畸形而致药液不能正常分布，这些病例常不能呈现正常穿刺时所见的各种明确体征。另外尚如脑脊液的酸碱值偏高，或注射器在清洗过程中所用的清洗液内含碱量过多，也可使注入的麻醉药部分或全部失效。