蛛网膜下腔出血

颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。在颅腔内，蛛网膜与软脑膜之间的狭窄间隙即蛛网膜下腔，其中有脑脊髓液。因此，一旦出血，血液即可沿此间隙扩散，直到脊髓的蛛网膜下腔中。蛛网膜下腔出血有损伤性与非损伤性两大类。前者主要见于头部钝器伤时，属脑损伤的一种变化；后者系疾病所致，如系脑底或脑表面病变血管破裂，血液直接流入或大部分流入蛛网膜下腔时，称为原发性蛛网膜下腔出血；如系脑实质出血后，血液穿破脑组织进入脑室或蛛网膜下腔，则称为继发性蛛网膜下腔出血。原发性蛛网膜下腔出血常见的原因有：颅内动脉瘤（脑动脉瘤）破裂、脑血管动静脉畸形、高血压性脑动脉硬化性动脉瘤破裂等。偶尔也有脑及血管炎症、肿瘤等疾病引起者。情绪激动、剧烈活动以及头部受轻微外力作用等情况常是出血的诱因。发病时有剧烈头痛并出现恶心呕吐。因血液弥散于蛛网膜下腔，故出血部呈红色。有时混有凝血，仔细检查，可找到破裂的动脉瘤，经组织切片可找到畸形或具有其他病变的血管。继发性蛛网膜下腔出血，可找到原发的脑实质出血，并通过全面检查找到脑出血的病因，详见〔脑出血〕。蛛网膜下腔出血可引起颅内高压，最后死于脑疝。

蛛网膜下腔出血subarachnoid hemorrhage

颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔时，叫蛛网膜下腔出血。引起蛛网膜下腔出血常因脑外伤或脑血管破裂而致，使血液流入蛛网膜下腔。本病可见于任何年龄，但中年以上多发，起病急骤，常突然发生剧烈的头痛，疼痛多位于前额、枕部或整个头部，并可延及颈、肩、背、腰、腿等部位。面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，有的出现不同程度的意识障碍，部分病人可有局限或全身性癫痫发作，出血24小时之后可以出现发热、脉搏不稳、血压波动、多汗、皮肤与粘膜充血等。病人有明显脑膜刺激症状，如颈强直、kernig征等，有的病人有脑神经损害症状，如引起脑水肿造成颅内压增高，则可有呕吐、抽搐、瘫痪等。检查脑脊液压力往往在1.78kPa(200mmH₂O)以上，肉眼见脑脊液呈浅红色，镜检有大量红细胞，蛋白增高。治疗：内科治疗以安静卧床，适当用镇静药，控制血压，减低颅内压，控制出血，加强护理等；外科以手术为主。

蛛网膜下腔出血

颅内、脑外非外伤性动脉破裂、血液流入蛛网膜下腔的一种病理状态。多发生于先天性或动脉粥样硬化性动脉瘤。常因体力活动或情绪激动时发病，有剧烈头痛、反复呕吐、轻度意识障碍及偏瘫。治疗参见“高血压性脑出血”，动脉瘤或静脉畸形者可行手术治疗。

蛛网膜下腔出血

统指血液流入蛛网膜下腔的一种临床综合征。临床一般分为自发性与外伤性两大类，自发性又分为原发性和继发性。原发性蛛网膜下腔出血是指脑表面上的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔。继发性蛛网膜下腔是指脑实质内出血，穿破脑组织，流入蛛网膜下腔，本词条仅就原发性蛛网膜下腔出血而言。蛛网膜下腔出血的病因最常见者是先天性脑动脉瘤，其次为脑血管畸形和高血压动脉硬化引起的动脉瘤，少见的原因有脑基底异常血管网症（烟雾病），各种感染性的动脉炎，肿瘤，免疫性疾病和血液病。蛛网膜下腔出血各种年龄均可发病，老年人以高血压动脉硬化出血者多。绝大多数人发病前通常无先兆，突然起病，多因用力和情绪激动而诱发，少数病人可有轻度的头痛和颅神经损害的症状和体征。起病时最常见的是患者突然剧烈的头痛，恶心，呕吐，部分病人伴有意识障碍甚至昏迷或有局限性和全身性的抽搐。有的病人还伴有精神症状如幻觉，虚构，精神错乱等。体征方面最主要的是颈项强直，屈髋伸膝试验及抬头试验呈阳性，颅神经体征以一侧动眼神经麻痹最为常见，该侧有颅内动脉瘤的可能。眼底检查可见玻璃体膜下片状出血，这一征象的出现具有特征性的意义，是诊断蛛网膜下腔出血的重要依据之一。腰椎穿刺为血性脑脊液为本病最可靠的诊断依据，脑CT检查常不易显出动脉瘤，但大多数病例可显示局限性的血液，提供出血的部位。脑血管造影对确定蛛网膜下腔出血的病因有重要意义。现多主张选择股动脉插管法作全脑血管造影，这样既可明确动脉瘤的部位，大小，单发，多发，脑血管畸形及供血动脉和引流静脉的情况，又可了解侧支循环情况，对诊断和手术治疗有帮助。蛛网膜下腔出血的治疗：
❶出血后绝对卧床4～6周，以防止复发。
❷避免引起血压增高和颅内压增高的因素如用力排便，喷嚏，情绪激动等。
❸用安定，镇静剂保证病人安静休息。
❹应用止血药物：6—氨基己酸，对羧基苄胺。
❺外科手术治疗：本病原则上均应力争早期手术，以根除动脉瘤再次破裂出血的危险。

蛛网膜下腔出血subarachnoid hemorrhage

指颅底动脉环及基底动脉的动脉瘤破裂，血液直接进入脑蛛网膜下腔，或脑主质内出血，血液进入蛛网膜下腔。前者为原发性，临床表现以脑膜刺激征为主；后者属继发性，常伴有偏瘫等局灶性体征。腰椎穿刺脑脊液呈均匀血性。治疗应去除病因、休息及对症治疗。

蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血系颅内出血的一种类型。原发性蛛网膜下腔出血是由于先天性动脉瘤，动静脉畸形或脑基底异常血管网等破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。继发性蛛网膜下腔出血是由于外伤或脑内出血、脑肿瘤出血破入脑室系统或蛛网膜下腔引起者，所以严格来说，蛛网膜下腔出血不能认为是一独立疾病，而是多种病因引起的临床综合征。
蛛网膜下腔出血最常见由以下病因引起。
(1) 先天性脑动脉瘤为原发性蛛网膜下腔出血最常见的原因，好发于脑底动脉环，尤多见于动脉环的前部包括颈内动脉、前交通动脉、大脑中动脉、后交通动脉的起始部位，约占80%。动脉环后部椎-基底动脉系统的动脉瘤较少见。多发性脑动脉瘤约占20%。
(2) 脑动静脉畸形是仅次于脑动脉瘤的原因，较大的脑动脉畸形多分布于幕上，其中以大脑中动脉和大脑前动脉供应区最多见。但较小的脑动静脉畸形幕上与幕下分布的机会几乎相等。由于脑动静脉畸形多位于脑的表面，故一旦破裂出血，很容易流入蛛网膜下腔。
(3) 近年来发现脑基底异常血管网是蛛网膜下腔出血的一个常见原因。
(4) 脑动脉粥样硬化性动脉瘤是由于脑动脉粥样硬化，纤维组织替代了肌层、弹力纤维变性断裂和胆固醇沉积于内膜，再加上血流的冲力作用，动脉的薄弱部分逐渐扩张而形成动脉瘤，这种动脉瘤的形态和先天性动脉瘤不完全相同，多呈梭形，常见于较大动脉的主干，而不是分叉部位。一般较易引起血栓形成，但偶尔也可破裂出血到蛛网膜下腔。
(5) 菌性动脉瘤多由于感染性栓子或脑动脉炎造成动脉壁坏死所致。多见于大脑中动脉及其分支。近年来由于感染早期即得到控制，菌性动脉瘤的发病率已大大降低。
(6) 其他原因较少见，如脑肿瘤出血包括胶质瘤、血管母细胞瘤、脑膜瘤、绒癌、脑转移瘤、垂体瘤等，常称为瘤卒中。此外，血液病、抗凝疗法的合并症等亦可引起。
有时蛛网膜下腔出血可能找不到病因，其中一部分病人可能由于微小的动脉瘤和小的动静脉畸形在出血后被破坏而未能被发现。
蛛网膜下腔出血后，血液进入蛛网膜下腔可使脑表面染血，脑底部、脑池、脑沟染色尤甚。如出血量大，脑表面及底部常为薄层血凝块所覆盖，脑动脉瘤有时可被血凝块破坏，但如动脉瘤较大则不难发现。先天性动脉瘤多呈囊状，一般只有绿豆大小到黄豆大小，个别可以较大。脑动脉粥样硬化动脉瘤常呈梭形，病变部血管变粗、迂曲、扩张。
镜检可见动脉壁中层退化，弹力纤维有不同程度的碎裂或消失，内膜胶原纤维增生。
脑动静脉畸形多位于大脑皮质下，在大脑皮质表面可看到分布不规则的粗大扭曲的血管，常不易区分它是动脉还是静脉。病变的供应血管常很粗大，有时可有几支供应动脉，病变的引流静脉回流不畅，脑动静脉畸形常可自发出血，引起蛛网膜下腔出血或脑内出血。
蛛网膜下腔出血的临床表现，如由于脑动脉瘤破裂所致，任何年龄均可发病，但多见于40～60岁之间。起病急骤，部分病人可有头痛，脑神经麻痹等先驱症状。由于突然用力或情绪波动等诱因，动脉瘤破裂出血，可出现剧烈头痛、恶心、呕吐、短暂意识不清，昏迷只见于约20%左右的病人。有的病人还可伴有局灶性或全身性癫痫发作。老年病人临床表现常不典型，头痛多不明显，而精神症状和意识障碍则较多见。重症病人可立即陷入深昏迷并伴有去大脑强直发作及脑疝形成，严重者可很快导致死亡。
体征方面最具有特征性者为颈项强直等脑膜刺激征。脑神经中以一侧动眼神经麻痹最常见，常提示该侧有动脉瘤，其他脑神经亦偶可受累。少数病人可有短暂或持久的局限性神经体征，如偏瘫、失语、偏盲等。这些症状常与出血引起的脑水肿、出血破入脑实质直接破坏和压迫脑组织以及由于合并脑血管痉挛导致脑梗塞有关，眼底检查可见玻璃体下片状出血，约10%病人可合并视乳头水肿。
脑动静脉畸形的典型症状为头痛、癫痫发作，进行性瘫痪以及突然出血的症状，与脑动脉瘤出血的临床表现有相似。一般幕下的脑动静脉畸形的临床表现除蛛网膜下腔出血症状以外，局灶症状较少见，和幕上者稍有不同，故有时不易诊断。
此外，临床症状与脑动脉瘤、脑动静脉畸形的部位、大小、出血情况直接有关，如颈内动脉瘤除头痛外，常同时侵犯前组脑神经，尤以动眼神经、三叉神经较多见。大脑前动脉动脉瘤和前交通动脉动脉瘤，由于常易破入额叶底部，故精神症状较多见而无动眼神经麻痹。大脑中动脉动脉瘤破裂常伴有额叶病变及血肿，故多合并偏瘫，失语等。椎-基底动脉瘤则多侵犯后组脑神经及伴有脑干症状。幕上脑动静脉畸形则常伴有头痛、癫痫发作，偏轻瘫等局灶症。
实验室检查：脑脊液是最有诊断价值和特征性的，脑脊液压力增高，常超过200mmH2O柱以上。外观呈均匀血性，镜检可见大量红细胞，开始时红细胞与白细胞的比例和周围血液基本一致，约为500:1，但如出血时间较久则多数红细胞呈皱缩状或溶血，离心后其上清液呈黄褐色。白细胞可增加，表现为无菌性脑膜炎。如无新鲜再出血，约一周后脑脊液内的红细胞大部分溶解，黄染一般可持续3～4周以上。头颅X线平片偶可见到动脉瘤壁钙化和动静脉畸形的血管影增加及钙化等征象。脑电图对诊断脑动脉瘤帮助不大，但对较大的脑动静脉畸形则常见到局灶性慢波或棘慢波改变。放射性同位素脑扫描对较大动脉瘤和动静脉畸形定位诊断有帮助，病灶部位常可见到放射性浓聚区。CT脑扫描则不仅可显示病灶部位，还可诊断出血分布情况及血肿部位、大小等。但对蛛网膜下腔出血诊断意义最大的仍然是脑血管造影，现多主张进行全脑连续血管造影，因脑动脉瘤可为多发，连续血管造影，遗漏的机会较小。对脑动静脉畸形则可在动脉期、毛细血管期、静脉期均有不同发现，全面了解其供血动脉及引流静脉情况，对诊断及治疗均有重要意义。
本病诊断首先应确定有否蛛网膜下腔出血。发病急骤，伴有剧烈头痛、呕吐、意识丧失及脑膜刺激征是提示本病的有力根据。如眼底检查发现玻璃膜下出血，腰穿检查发现脑脊液压力增加，均匀血性脑脊液则可确诊。本病需与高血压性脑出血、脑肿瘤出血，血液病等引起的继发性蛛网膜下腔出血鉴别。
蛛网膜下腔出血的预后取决于其病因，病情轻重和神经系统体征。一般由脑动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血24～48小时内死亡率约为30%，再次复发的病死率则可高达50%。由脑动静脉畸形引起的蛛网膜下腔出血预后较好。经脑血管造影仍查不出肯定病因的蛛网膜下腔出血，复发机会较小，预后较佳。但蛛网膜下腔出血如合并脑血管痉挛、脑缺血或脑内血肿伴有偏瘫、失语等局限神经系统体征，预后较差。晚期蛛网膜下腔出血还可引起蛛网膜粘连，正常颅压脑积水和癫痫发作。
本病的治疗：去除引起蛛网膜下腔出血的病因，是最根本的治疗方法。起病初期在尚未查明病因以前，一般应按出血性脑血管病常规治疗，病人必须严格卧床休息，一般至少4周。避免情绪波动和突然用力，以防再出血。发病2周以内，复发机会最大。对于神志清醒的病人，必须给于足量的止痛剂控制头痛，以减轻病人躁动不安，必要时亦可应用安定剂。要避免尿潴留和大便不通畅，昏迷病人应留置导尿管，定期冲洗；便秘时可应用缓泻剂或石蜡油、开塞露等，不宜使用剧泻剂或洗肠，以避免排便用力，增加颅内压，导致再出血。血压应控制在平时水平，最好不超过150/90mmHg，必要时需用降压药，但注意不应使血压降低太快，以免引起脑供血不足。为减轻脑水肿可应用静脉点滴20%甘露醇250ml，每6～8小时一次，或应用地塞米松每日10～20mg。抗纤维蛋白溶解剂，简称抗纤溶剂，对防止脑动脉瘤处的凝血块溶解，预防再出血，减轻脑血管痉挛有帮助。常用的药物有6-氨基己酸(EACA)4～6g加入10%葡萄糖500ml内静脉点滴，每日1～2次，可连用1～2周，或口服每日6g，每日4次。其次，抗血纤溶芳酸(PAMBA)作用与用法同上，每次200～400mg。一般还可用止血敏、安络血、维生素K等止血药，但作用不十分肯定。降温疗法对急性期蛛网膜下腔出血有一定帮助，但不宜降温过低，年龄较大的病人应慎用，以避免药物副作用和并发症。发病第1～2天应禁食，用静滴维持营养，但每日液体入量不宜超过2500～3000ml。清醒病人二天后可改为流食或半流食，应小心喂饲，亦可配合应用中医治疗。
一旦肯定其病因诊断为脑动脉瘤，宜尽早进行手术，以避免再出血引起死亡或失去手术时机。近年来由于显微外科手术的应用，手术成功率较前有了明显提高。脑动静脉畸形的外科治疗，则需视病变部位，病变范围以及手术条件来决定。一般已经影响脑部重要功能部位者，手术效果欠佳，或不宜手术。结扎供血动脉的方法已经被证实疗效不肯定，因为手术后时间不长又会出现新的侧支循环途径，病变也常不因手术而缩小。人工栓塞治疗，近期效果尚较满意，但远期疗效尚不肯定，仍有待进一步研究。