葡糖6-磷酸脱氢酶缺乏症

葡糖6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏所致溶血性贫血是红细胞酶缺乏所引起的溶血中最常见的一种。19世纪中叶以后已陆续有服用抗疟药或吃蚕豆引起溶血的报道，但自伯氨喹啉问世后，才对这类溶血的原因及发病机理作了系统的研究。1956～1957年终于证明这类溶血的原因是红细胞G6PD遗传性缺乏。
本症系X伴性遗传，即突变基因在X染色体上。男性缺乏者为半合子，将其致病基因传给全部女儿；女性缺乏者多为杂合子，将其致病基因传给儿女的概率是50%。由于这种突变基因在某些人群中的基因频率较高，女性纯合子不难见到（男性半合子与女性杂合子婚配）。女性杂合子从理论上看，其G6PD活性应为正常值的50%，但实际测定结果表明其酶活性可从显著缺乏到接近正常。根据Lyon X染色体失活假说，女性杂合子有两个细胞株（群），其一为缺乏G6PD的红细胞，另一为正常红细胞，两种细胞群形成一嵌合体(mosaic)，而杂合子G6PD活性高低，取决于两种细胞的比例。现已经多种方法证实女性杂合子为嵌合体。女性杂合子是否表现（发病），曾有不同意见。目前根据多数报道（包括国内资料）证实杂合子可以发病，而且发病与否与嵌合体中缺乏G6PD红细胞的比例有一定关系，即缺酶红细胞比例高者较易发病。因此，本症的遗传方式可以表述为： X伴性遗传，不完全显性，具有不同的表现度(expressivity)。控制G6PD的基因可有多种突变型及相应的表现型。目前已知的G6PD变异型在190种以上。一般正常人为B型，正常黑人中则较多A型（电泳快速）。变异型按地名（及民族）命名，写作Gd地中海型、Gd广州型等。分型的原则系根据世界卫生组织于1967年公布的标准：主要指标为酶残余活性、电泳速率、底物葡糖6-磷酸盐的米氏常数，2-脱氧葡糖6-磷酸盐的相对利用率，酶的耐热性。辅助指标为与辅酶Ⅱ(NADP)的亲和力，底物同类物(半乳糖6-磷酸、脱氨NADP、辅酶Ⅰ等)的利用率，最适pH，活化能量，抑制物影响，指纹分析，柱层分析，免疫特异型及杂交技术等。现将在中国人中发现的类型列于下表。
由于纯化G6PD比较困难，加之变异型酶活性往往低

中国人中见到的G6PD变异型

Gd类型	酶活性 (%)	电泳速率 (%)	KmG6P (μm)	2d-G6P利用率 (%)	热稳定性
B型（正常） 香港型 中国人型 香港Pokfulam型 台湾客家型 台湾花莲溪型 台湾花莲型 台北客家型	100 0～15 0～14 0～3 2～9 1 0 6～9	100 100(TEB) 101(TEB)100(ph) 92(TEB) 110(ph)105(tris) 110(tris)120(ph) 105(tris) 105(tris)110(ph)	50～70 1/2正常 29～88 59～69 10.7～12.2 10.1 8.7 27.7～43.4	<4 轻度增加 2.7～5.0 12 9.8～21.1 42 72.2 —	正 常 正 常 正 常 中度降低 正常或轻度降低 正 常 极 低 稍 低
广州型 黎族白沙型	4～24 15	105(tris)105(ph) 82(tris)	17.7～38.3 56	1.2～20.8 1.4	低 正 常

注： 台湾“Ami5’型”和“Ami6型”尚未确定
TEB (tris-EDTA-硼酸缓冲剂),pH（磷酸盐缓冲剂）,tris(tris-HCl缓冲剂)
Km(Michaelis constant)朱氏常数
2d-G6P:2-脱氧葡糖6-磷酸
下，故目前尚未能对G6PD变异型进行一级结构分析。仅对活性较高的G6PD B、A及Hektoen进行过指纹分析，发现G6PD A系B的一个天冬酰胺被天冬氨酸所取代； G6PD Hektoen则为G6PD B的一个组氨酸被酪氨酸取代。将来G6PD变异型的确定仍需根据氨基酸序列分析结果才更准确。
发病情况与机理 据估计，全世界G6PD缺乏者在一亿人以上。各地区和民族间的发生率有很大差异。最高的为土耳其东南部的犹太人(58.2%)。国内广东省为6.6～8.6%，海南黎族达13.7%，广西某些地区也高达15.7%，江苏一些地区为4.23%，四川简阳为4.55%，云南傣族为16.6%，黄河流域及黄河流域以北地区较低，例如河南杞县为2.53%，信阳仅0.64%，宁夏在0.3%以下。此外，贵州、湖南、湖北、江西、福建、浙江、安徽等省都有相当数量的蚕豆病和伯氨喹啉溶血病例报道，估计G6PD缺乏症发生率也不低。
G6PD变异型可根据酶活性及临床表现分为五类：
❶酶活性严重缺乏，伴遗传性非球形细胞溶血性贫血；
❷酶活性严重缺乏(<正常的10%)，不伴非球形细胞溶血性贫血；
❸酶活性中度至轻度缺乏(正常的10～60%);
❹酶活性轻度缺乏或正常(正常的60～100%);
❺酶活性增加(超过正常2倍)。第
❶类在无诱因情况下可出现慢性溶血；第
❷、
❸类则需一定诱因才能诱发急性溶血。
G6PD变异型酶活性降低的机制也各不相同，大概有下列四种情况： G6PD合成量正常，由于结构变异，以致在体内稳定性降低；G6PD合成量减少，但每一酶分子活性正常；G6PD与其底物(G6P)或辅酶(NADP)亲和力降低：混合型。
G6PD缺乏所致溶血机理尚未完全阐明。G6PD严重缺乏的类型，如Gd地中海型、Gd香港型的红细胞生存时间可明显缩短，破坏加速，机体不能完全代偿，呈现慢性溶血和贫血。但红细胞生存时间缩短的原因未明。另一类为中度至严重缺乏类型，如Gd广州型、A-型、台湾客家型等，平时无溶血表现，但在药物、蚕豆、感染等诱因下可产生急性溶血。这类溶血的显著特点是在溶血过程中可观察到变性珠蛋白小体(Heinz小体)形成。变性珠蛋白小体系用活体染色（晶紫）在高倍镜下于红细胞中观察到的一种深紫色包涵物，呈单个或多个，附着于红细胞膜上，1928年由 Heinz首先描述而得名。现知变性珠蛋白小体的本质为变性的血红蛋白和基质蛋白，以及血红蛋白衍生物胆绿珠蛋白、胆珠蛋白等。变性珠蛋白小体生成后，红细胞的表面电荷、形态、变形性能都会发生改变，因而在通过脾窦（或肝窦）小孔时易被阻留而破坏。
G6PD缺乏症所致溶血的另一特点是溶血具有自限性，即当溶血达到高潮后，引起溶血的诱因虽未解除，溶血过程不再发展，代之以逐渐康复过程。例如，给予G6PD缺乏者每日服30mg伯氨喹啉，1～2天后开始发现溶血，红细胞、血红蛋白急剧下降，出现血红蛋白尿，一周后达高潮。与此同时网织红细胞逐渐升高。此时虽仍继续服药，红细胞和血红蛋白开始回升，至1月后完全恢复，网织红细胞重新降至正常值。这种溶血的自限性现在认为与红细胞G6PD活性随着新生红细胞增多而升高有关。药物首先破坏的是衰老的、G6PD活性低的红细胞，幼稚红细胞对药物具有较强的“抵抗力”，因而随着网织红细胞的上升，溶血逐渐终止。但若服用大量药物，仍可再次出现溶血，但程度较轻。这种溶血的自限性在G6PD中度或轻度缺乏的变异型(如GdA-型)比较典型；在严重缺乏类型，溶血较严重，恢复比较慢。
实验室诊断 G6PD检测法有多种，较早应用的方法，如变性珠蛋白小体生成试验、GSH稳定性试验等已较少采用。目前用得较多的以及特异性较高的方法有下列几种。
高铁血红蛋白还原试验： 缺乏G6PD的红细胞，因NADPH生成减少，当用美蓝刺激NADPH-高铁血红蛋白还原系统时，可显示出还原高铁血红蛋白速率减慢，血液呈现褐色。此法简便，结果基本可靠。微量法可用于过筛。根据此法原理设计的微量细胞化学洗脱法，对检出杂合子较灵敏。本法缺点是特异性稍差，其结果可受HbH病、不稳定血红蛋白病、高脂血症、巨球蛋白血症等干扰，应注意排除。
氰化物抗坏血酸试验： 本法系利用CN-抑制过氧化氢酶，这样，加入抗坏血酸所产生的H2O2只能通过与GSH生成GSSG而破坏。缺乏G6PD的红细胞，由于GSH生成减少，故血红蛋白将被H2O2氧化变性，血液由红色转变为褐色。此法亦较简便，结果基本可靠。但缺点是当存在其他原因所致GSH缺乏、某些不稳定血红蛋白病以及丙酮酸激酶缺乏症时，可出现假阳性结果。
染料还原试验： 缺乏G6PD的红细胞由于生成NADPH不足，不能还原某种在氧化和还原状态下显示不同颜色的染料，借以反映G6PD缺乏。常用的染料为： 煌焦油蓝、美蓝、二氯吲哚酚、四唑氮蓝等。
荧光斑点试验： NADPH在长波紫外线照射下能显示荧光。G6PD缺乏者由于NADPH生成减少，不显荧光。此法特异性高，采血少，标本在滤纸上可保留较长时间。缺点是需一定设备，基层不易推广。
G6PD活性测定： 主要用于筛选后鉴定和定量。本法对G6PD缺乏症有确诊价值。但应注意在溶血期或恢复期酶活性可接近正常或正常，此时应用离心或低渗法对衰老红细胞进行G6PD测定，或2～4个月后再进行复查。有条件的可作G6PD变异型的鉴定。
临床类型 根据病因分为以下五种类型。
药物诱发的溶血性贫血 某些药物是引起G6PD缺乏者溶血的重要原因。属于这类药物的有： 抗疟药(伯氨喹啉、扑疟喹啉、奎宁、疟涤平、戊喹)；磺胺类药(磺胺、磺胺吡啶、乙酰胺、苯磺胺、磺醋酰胺、水杨酰偶氮磺胺吡啶、磺胺甲氧嗪、磺胺二甲异唑)；止痛退热药(安替比林、乙酰苯胺、非那西汀、匹拉米洞、对氨醋柳酸)；硝基呋喃类(呋喃西林、呋喃呾啶、呋喃唑酮)；砜类药(噻唑砜、硫福宋钠等)；其他(萘、氯霉素、三硝基甲苯、萘啶酸、水溶性维生素K类似物、维生素C、甲苯磺丁脲等)。上述各类药物引起溶血的程度可有差别，同一药物对不同G6PD变异型的人作用也不同。例如伯氨喹啉的溶血作用显然较维生素C强；又如氯霉素、奎宁对Gd地中海型者可引起溶血，而对GdA-型不引起溶血。本病的临床表现与一般急性溶血相同。潜伏期1～2天，之后，出现头晕、头痛、食欲不佳、倦怠、恶心、呕吐、发热、黄疸、血红蛋白尿和肝脾肿大。危重病例可发生脱水、酸中毒、休克、偶可见到尿闭和肾功能衰竭。对任何抗人球蛋白试验阴性而不明原因的急性溶血都应怀疑本病。在红细胞和血红蛋白急剧下降的1～2天内，红细胞内能观察到变性珠蛋白小体。病史和G6PD筛选法可作出初步诊断，有条件时应测定G6PD活性确诊。轻症病例一般支持疗法和输液可以奏效，重症病例常需输血以挽救生命。
蚕豆病 G6PD缺乏者在进食蚕豆后可引起急性溶血发作，称为蚕豆病(favism)。国内1952年杜顺德在四川首先报道本病后，已有许多地区相继报道。在广东、四川、广西、湖南、江西某些地区已列入农村常见的血液病。本病系蚕豆中何种物质引起尚无定论。已从蚕豆中提取出蚕豆嘧啶、卡巴胺、多巴、异脲脒等物质，虽在体外试验证明与溶血有关，但在体内的溶血作用尚无直接证据。花粉的致病作用在国内未能证实。发病年龄以1～4岁居多，也有63岁首次发病者。乳儿可通过吮奶而发病。男女之比约为7:1。
本病溶血机理仍未阐明。据调查： 同一地区G6PD缺乏者仅部分人发病；发病者不一定每年吃蚕豆均发病；进食蚕豆量与病情轻重无明显关系； 成年人发病率显著低于小儿。因此，有人认为，本病发病可能还需另一遗传因素参与。曾提出过： 酪氨酸酶缺乏、酸性磷酸酶缺乏、肝解毒功能缺陷、血清红细胞凝集抑制因子缺乏等，但未能证实。选择蚕豆品种及一般炮制方法(如晒干、煮熟、水浸、去皮、豆制品等)均不能预防本病。在G6PD缺乏症高发地区进行G6PD普查预防，证明有效，但不适用于散发地区。输血为本病治疗的关键措施。轻度或中度溶血病例，支持疗法及补液多可见效。重症病例需及时输血。但有G6PD缺乏的供血者的血液不宜输注，因有发生再次溶血的危险。输注乳酸钠以解除酸中毒甚为重要。国内本病病死率已从8%降至2%以下。
新生儿黄疸 G6PD缺乏在某些国家和地区是引起新生儿黄疸的重要原因。国内广东已屡有报道。患儿一般在出生后2～3天出现黄疸，严重者可发展至核黄疸。发病可无明显诱因，能查出诱因者一般发病较迟。黄疸发生机理不明。有人认为新生儿某些处理H2O2的酶(谷胱甘肽过氧化物酶、过氧化氢酶)不成熟而活性低与溶血有关； 也有人认为相当一部分病例血胆红素过多是由于肝功能低下所致。本病治疗除有时仍沿用换血疗法外，现多用光照疗法。苯巴比妥可以加速处理血胆红素、亦有较好效果。
感染性溶血 已有报道病毒性肝炎、流感、肺炎、腮腺炎、伤寒等可在G6PD缺乏者中诱发急性溶血。体外试验证明甲型流感病毒能使G6PD缺乏的红细胞破坏，但病毒和细菌感染在体内引起溶血的机理仍不清楚。有人认为，白细胞吞噬细菌后产生的H₂O₂与溶血有关。
遗传性非球形细胞溶血性贫血 某些G6PD严重缺乏的变异型，可在无任何诱因下产生慢性溶血，属非球形细胞溶血性贫血的一类。按Selwyn和Dacie自溶血试验分类为I型。其特征为：新鲜血红细胞渗透脆性正常，温育后自溶血加速，但溶血能被葡萄糖或ATP部分纠正；无球形红细胞；无血红蛋白异常，抗人球蛋白试验阴性；脾肿大，但切脾效果不显著。现知G6PD变异型已有81种以上可导致非球形细胞溶血性贫血。患者自婴儿或儿童期开始即有溶血表现，一般为轻度至中度，有时可代偿，仅见网织红细胞明显增高。感染、药物、蚕豆等诱因可引起急性溶血发作。