自身输血与血液稀释

自身输血又名自体或自家输血，即于外科手术和创伤治疗中病人输注自己的血液。血液稀释是指机体于失血后，输注平衡液，血浆或血浆增容剂，补充功能性细胞外液和血容量，使体内血液的正常成分因而稀释。自身输血和血液稀释的优点在于无传染疾病的危险，不会产生对红细胞、白细胞、血小板或蛋白抗原的免疫反应，不致发生溶血、发热、过敏等不良反应，并适用于血源缺乏或血型特殊的病人，达到维持血容量、改善微循环及节省库血用量。
血液稀释的生理基础 失血后，机体代偿机制使细胞外液进入血管内，发生血液稀释，由于血细胞减少，影响血液携氧能力，对组织器官的氧供减少。但在自身输血和血液稀释中，在采血的同时，输入平衡液、血浆增容剂和血浆，使血容量保持正常或略高。造成人工血液稀释后，机体可通过多种途径加以代偿，如增加心每搏量，粘稠度降低及静脉回心血量增加。随着心输出量的增加，脑、肝、肾等器官的血流均增加，冠状血流的增加与心输出量的增加常不成正比。当血细胞压积不低于20%时，不仅冠状血流增加，冠状窦氧分压也不致下降。血液粘稠度降低，血流加速，组织灌流量就增加。通过局部组织氧分压的测定观察到骨胳肌、肝、胰、小肠及肾脏的微循环分布均匀，即使血细胞数目减少，组织氧仍可保持正常。同时，组织摄氧能力增强，氧合血红蛋白亲和力降低，临床上观察到经过血液稀释和自身输血的病人，血细胞压积由平均43%下降到25%，血容量增加5%，全身氧的输送增加至109.7%，动静脉氧含量差下降54%。血细胞压积低于20%时，氧解离曲线右移，即氧亲和力降低，氧合血红蛋白在组织中释氧增加，从而改善组织氧供。失血后血管内血浆蛋白的损失可通过三个途径得到补偿，即改变肝脏蛋白合成的速度，改变蛋白分解代谢的速度，并从血管内外蛋白的贮备中得到补充。血液稀释和自身输血后，血浆蛋白浓度迅速升高，一般于48～72小时内恢复正常水平。血液稀释不影响血凝固，且自身输血又可减少输大量同种血可能引起的凝血机能障碍。
方法 包括如下几种：
(1) 急性术前血液稀释和自身输血：病人于麻醉后，血压、脉搏在正常范围，即进行采血。采血量取决于病人年龄、全身情况、手术范围及估计失血量，一般可达病人总血容量的20～30%。经肘部静脉穿刺采血，采血的同时，以等量速度经静脉滴注血浆增容剂，其量与采血量相等。然后输注晶体溶液，扩充细胞外液容量，输注量为采血的一半左右。自身血作好标记妥为保存。术中失血一般可先补血浆增容剂和晶体溶液，待手术主要程序完成，陆续回输自身血，后采的血先输，先采的血后输。术中如失血过多，仍应酌情给库血。手术结束，自身血输毕，血细胞压积宜保持于30%以上。采血过程中，密切注意病人血压脉搏变化，保持其平稳，并保证充分氧供。于采血和输自身血前后，分别检查血细胞压积，血红蛋白等作为输自身血和库血的依据。采血后测定血细胞压积达25%左右，白蛋白2.5g/dl以上，血红蛋白不低于5～7g/dl。此法在手术时如有失血，红细胞损失将大为减少，也减少了多源库血发生肝炎的危险，输入自体新鲜血内有大量凝血因子存在，血小板可有所提高。
(2)择期手术病人术前计划采血： 手术前10天左右按计划开始采血。一般首次采血200ml,2日后又采血400ml; 隔2、3日后，再采血400ml，又回输前次贮存的血200ml，这样贮血600ml，以此类推。
(3) 出血回收： 对大出血（无发热感染情况）或术中发生大出血的病人，进行自身血回收。一般于吸引器管道系统中安置一容量500～1000ml的玻璃瓶，瓶内先放ACD保存液，将自身血吸入瓶中，边吸边摇匀，防止血液凝固。随后将自身血过滤回输病人。此法简便，但感染机会多，耗损多。近年试制成一些特殊器械，可快速抽吸自身血，速度为1000ml/min。又经去泡、抗凝、滤过，快速回输给病人，速度为200ml/min。这样既可减少自身血的浪费，避免血液接触污染，又可及时将自身血回输给病人，但操作较复杂。术中将回收血输入机体，可能产生溶血，凝血障碍和微血栓等并发症。
(4) 单纯血液稀释法：病人术前情况良好，估计手术失血量为总血容量10%左右，术前可不采血，术中输注平衡液，用量为失血量的2～3倍；也可输注等量血浆代用品等以扩充血容量。
(5) 体外循环心内直视术中自身输血和血液稀释： 应用更为普遍。
适应证和禁忌证 凡手术病人估计手术时失血较多(总血容量10%以上)，有输血指征，且术前无贫血，血红蛋白含量不低于9g/dl，血细胞压积不低于36%，无营养不良，血清白蛋白3g/dl以上，心、肺、肝和肾等重要脏器无功能不全者，均可采用自身输血和血液稀释。自身输血和血液稀释的禁忌证是心力衰竭，阻塞性肺疾患和贫血等，因易引起缺氧，肝功能不全时因蛋白合成障碍，凝血因子减少也属禁忌。血液稀释过程中，于采血同时需输注大量血浆增容剂，输回自身血后，大量液体将逐渐自体内排出，肾功能不全当属禁忌。老年病人慎用。