膝关节韧带损伤

关节韧带的稳定作用有两方面，一为机械地限制关节超过生理范围的运动，以及通过韧带内的神经纤维，在韧带承受张力时产生韧带肌肉反射，引起相应的肌肉收缩，以防止该关节超过生理范围的运动； 一为当肌肉不足以防止或克服这一运动时，韧带则机械地起到限制的作用。而当暴力超过韧带或其附着点所能承受的限度时，即会产生韧带损伤。韧带损伤分为捩伤及断裂。而在临床上二者之间并无截然的界限。有人主张把不影响到关节稳定性的损伤称为捩伤。但某些韧带断裂所造成的不稳定，依靠临床诊查手段，也并不一定能够发现。
膝关节韧带损伤发生机理
❶过伸，前交叉韧带断裂。牵拉后关节囊，严重时撕裂。后交叉韧带也可能部分损伤。
❷胫骨前移或后移，前交叉韧带或后交叉韧带断裂。
❸屈曲、外展及外旋，内侧关节囊韧带（即内侧副韧带深层）断裂，进而依次造成内侧副韧带（浅层），前（或后）交叉韧带乃至半月板撕裂。此种机理造成的损伤比较常见。
❹屈曲、内收及内旋，外侧副韧带断裂。有时后（或前）交叉韧带及胭肌腱断裂。
❺内收、内旋及过伸，外侧副韧带自腓骨头撕裂（或腓骨头撕脱骨折），进而外侧关节囊，股二头肌肌腱和腓总神经损伤。严重者合并后交叉韧带撕裂。
韧带损伤往往是复合伤，单一的韧带断裂较少见。近年来，通过功能解剖和临床的研究，对膝关节韧带损伤有了较多的了解：
(1)通过新鲜尸体的韧带应力试验，对韧带引导关节运动和维持膝关节稳定的机械作用，得到了更深入的了解，并提出维持膝关节稳定的动力及静力因素的较为全面的概念。认为：

图1 维持膝关节内侧稳定的“内侧结构”

1. 内侧副韧带 2. 鹅足 3. 半膜肌 4. 后斜韧带 5. 关节囊韧带后1/3 6. 关节囊韧带中1/3 7.关节囊韧带前1/3

图2 维持膝关节外侧稳定的“外侧结构”

1. 股直肌 2. 股二头肌 3. 腓肠肌外侧头 4. 弓形韧带 5. 外侧副韧带 6. 腘肌腱

图3 维持膝关节后侧稳定的“后侧结构”

1. 腓肠肌内侧头 2. 腘斜韧带 3. 关节囊韧带后1/3 4. 半膜肌 5. 腘肌 6. 跖肌 7. 腓肠肌外侧头 8. 弓形韧带 9. 腓骨头 10. 比目鱼肌
维持膝关节内侧稳定的“内侧结构”包括：
❶静力因素有： 内侧关节囊韧带、内侧副韧带（浅层）、交叉韧带、后关节囊的内侧部分、内侧半月板；
❷动力因素有： 股内侧肌、鹅足(即缝匠肌，股薄肌及半腱肌的联合止点)、半膜肌的大部分止点、腓肠肌内侧头(图1)。
维持膝外侧稳定的“外侧结构”包括：
❶静力因素有：髂胫束、外侧副韧带、后关节囊的外侧部分、弓形韧带、交叉韧带及外侧半月板；
❷动力因素有： 股二头肌、腘肌、腓肠肌外侧头、股外侧肌(图2)。
维持膝后侧稳定的“后侧结构”包括：
❶静力因素有：后关节囊、腘斜韧带、弓形韧带；
❷动力因素有： 腘肌、腓肠肌内侧头与外侧头(图3)。
(2) 在上述功能解剖的基础上，提出了较为确切及详细的临床检查方法，以区别关节不稳定的方位及因素。
单方向不稳定： 包括侧方不稳定及前后不稳定。侧方不稳定的检查在完全伸膝位及屈膝30°位两个位置上进行，向内及向外翻作应力试验。如仅在屈膝30°位检查时一侧间隙增宽，则损伤只涉及到侧副韧带。外翻应力试验阳性说明内侧韧带断裂，反之则为外侧韧带损伤。如在伸膝位检查也属阳性时，则损伤广泛，往往同时有侧副韧带、交叉韧带及部分后侧结构的损伤。但应注意和胫骨平台骨折所造成的侧方应力试验假阳性相鉴别。
前后不稳定的检查在屈膝90°位，胫骨旋转中立位进行前、后抽屉试验。前抽屉试验阳性表示前交叉韧带损伤，或包括内、外侧韧带损伤。后抽屉试验阳性表示除后交叉韧带断裂外，后侧结构也有部分损伤。
旋转不稳定： 在屈膝90°位，分别外旋及内旋小腿，作前后抽屉试验。当外旋小腿作前抽屉试验阳性，即胫骨内髁前移时，为前内侧旋转不稳定；作后抽屉试验阳性，即胫骨外髁后移时，为后外侧旋转不稳定。反之，当内旋小腿作前后抽屉试验阳性时，为前外侧或后内侧旋转不稳定。分别说明相当结构的损伤。
无论是对韧带的机械稳定作用，或是对不稳定试验的含义，目前仍有不同的见解。
(3)在处理上，趋向采取更积极的早期手术治疗。但无论是保守治疗或手术治疗，预后都和肌力，尤其是股四头肌肌力的恢复有密切关系。因此，早期的股四头肌锻炼十分重要。由于韧带断裂缝合后不能恢复其原有的张力，因此对陈旧性损伤的治疗，也需要利用动力稳定因素，而不单纯依靠韧带紧缩、韧带重建之类加强静力稳定因素的方法。
膝内侧韧带损伤 在膝关节韧带损伤中，内侧损伤最常见，多为屈膝时小腿受到外展外旋的暴力引起。内侧副韧带在屈曲位时后移，应力主要作用在关节囊韧带上，因此首先撕裂。一旦该韧带断裂，应力即作用在内侧副韧带上，再进一步外旋时，前交叉韧带抵于股骨外髁上而断裂。内侧半月板也有限制外旋的作用，因此也可能在边缘发生撕裂。膝关节内侧韧带断裂，前交叉韧带断裂和内侧半月板撕裂被称为膝关节损伤三联症。
内侧关节囊韧带的撕裂是最基本的病变。损伤部位和伤时的屈膝程度有关： 大于90°时，多伤在关节囊韧带的前部，接近伸直时则多伤及后部，而在此范围之间者，则往往伤及中部。内侧副韧带则多自其附着点断裂。
临床有小腿外展位受伤史。膝内侧肿胀，皮下淤血，内侧副韧带部压痛。侧方稳定试验应作为基本检查，在完全伸膝位及屈曲30°位分别进行，两侧对比。如有可疑时应作前后稳定试验及旋转稳定试验。急性期的检查最好在麻醉下进行，以消除肌肉紧张而造成的误差。对陈旧性病例。必须作各方位稳定试验的全面检查。X线检查应包括平片、膝强迫外翻位及抽屉试验位片。必要时行关节造影以确定损伤部位以及是否合并半月板损伤。当临床检查无不稳定趋势时，可行石膏固定6周，否则应手术治疗。早期手术对判断损伤及修复均较晚期容易。
急性损伤的手术探查必须首先逐层检查清楚各部位的创伤解剖。除自裂伤部检查内侧副韧带及关节囊韧带外，还应检查内侧半月板与关节囊韧带的关系。如从撕裂处不能看到关节内，则需要另作髌腱内侧切口探查。
韧带如自其附着点断裂，带有撕脱的骨折时，可将其复位固定。如自其本身断裂，则应对位缝合，其外以其它组织覆盖以加强之。合并前交叉韧带断裂，应先修复交叉韧带。合并半月板撕裂者，如系边缘撕裂可以缝合，否则应切除。后关节囊撕裂也应尽量缝合。采用褥式缝合穿经胫骨，将撕裂之后关节囊固定在胫骨后缘。损伤严重而无法直接缝合者，常需采用其他组织修补。
由于修复的韧带往往无法恢复其原有的张力，因此有必要增强其动力稳定因素，以弥补静力稳定因素之不足。为增强内侧的稳定，Slocum设计了鹅足移位术，将鹅足的下三分之二 （包括股薄肌及半腱肌止点）切断游离，向上翻转，与髌腱的远端内侧缝合(图4)，可增强半腱肌控制外旋的力量。改良的鹅足移位术是利用缝匠肌前移，与股内侧肌后内缘并列缝合，使二者平行(图4)，以提供内侧稳定的动力因素。

图4 鹅足移位术

1. 缝匠肌 2. 内侧副韧带 3. 半腱肌及股薄肌

陈旧性损伤可将内侧韧带的起点或止点连同骨块向上或向下移，或在体部重叠缝合，使其恢复张力。此外，上述各种修补方法，以及动力稳定因素的加强，都对膝关节功能的恢复有更积极的作用。但必须考虑关节软骨的条件。术前后都必须十分强调肌力的锻炼。
膝外侧韧带损伤 膝关节在屈曲位时外侧韧带松弛，且由于对侧下肢的保护，暴力很难作用于膝关节内侧产生内翻应力。因此外侧韧带损伤少见。一旦出现内翻暴力时，可使外侧副韧带自腓骨头撕脱或腓骨头骨折。其他外侧结构也会有合并损伤，严重者可造成腓总神经损伤。其诊断可参考内侧韧带损伤。
单纯侧方不稳定时，保守治疗可获得较满意的结果。如有旋转不稳定则应考虑手术。如损伤严重不能直接修复时，可根据旋转不稳定的方位行手术修补。
膝交叉韧带损伤 前交叉韧带损伤多为过伸暴力或强力外展外旋小腿所造成。后交叉韧带损伤多发生于屈膝位，暴力自前方打击胫骨上端使向后移而引起。当后交叉韧带在屈膝位受伤断裂时，有可能合并前交叉韧带的部分损伤。单独的前交叉韧带损伤少见，其最常见的合并伤为内侧副韧带或半月板撕裂。前交叉韧带撕裂可发生在起点、止点或体部。发生于起点者多带有胫骨棘之骨块，于止点者则往往不带有股骨外髁的骨块。后交叉韧带撕裂也可发生在股骨髁或胫骨髁间部，后关节囊可能同时撕裂。
体检时可出现前或后不稳定，合并侧副韧带损伤时还可出现旋转不稳定。但当存在肌肉痉挛、关节积液，关节游离体等情况时，可出现假阴性。膝关节镜检可协助诊断。但当包裹于交叉韧带外之滑膜完整时，则只有在探查时切开滑膜检视才能肯定。
部分断裂者可以保守治疗，吸除关节积血，加压包扎。消肿后以长腿石膏固定于伸直位6周。完全断裂者应尽早修复。陈旧性者如股四头肌强有力，一般可以不处理。但有人认为： 为减少晚期发生创伤性关节炎的机会，仍应考虑修补。可利用髂胫束，半腱肌，股薄肌或半月板修复前交叉韧带，以及利用股薄肌，半腱肌，腘肌腱或半月板修复后交叉韧带。近年来，人工代用品尚在实验室阶段。
膝内侧韧带钙化 膝内侧韧带损伤钙化又称Pelleg-rini-Stieda病。膝关节内侧副韧带在股骨髁部起点处撕裂后，局部出现血肿及创伤性炎症反应，软组织退变及坏死，钙盐沉着。炎症消退后，钙质可部分或完全吸收，或骨化而与股骨髁连成一体。影响侧副韧带向后滑动，使膝关节活动受限。在X线片上可看到股骨内髁相当于内侧副韧带之起点处有钙化影，或三角形骨化阴影。当钙质已形成时，在局麻下多次穿刺可使之吸收，严禁被动活动，如按摩推拿等。