腹膜后感染与脓肿

各种原因所致的感染发生或蔓延到腹膜后间隙时，称为腹膜后感染，感染未能消散并局限成脓肿者为腹膜后脓肿。由于腹膜后间隙的解剖特点，腹膜后感染和化脓易于扩散，而该间隙抵抗细菌感染的能力较腹膜腔为差，病情往往比较严重。感染的原因多为附近脏器炎症蔓延或创伤所致，由于部分十二指肠，升、降结肠，肾和胰腺位于腹膜后，所以感染多来自上述脏器。属于十二指肠的原因有十二指肠溃疡向后穿孔及外伤引起的腹膜后破裂，包括术中创伤；属于结肠的原因为溃疡性结肠炎、结肠阿米巴病、结肠癌、结肠憩室炎向腹膜后穿孔，盲肠后腹膜后阑尾炎穿孔也是较常见的病因，直肠旁感染形成的骨盆直肠间隙脓肿，可沿腹膜后间隙向上蔓延；属于肾的原因如肾盂肾炎、肾脓肿、外伤后肾周围血肿和尿外渗等均可引起腹膜后间隙感染。急性出血坏死性胰腺炎可引起腹膜后脂肪消化、坏死和广泛继发感染。也有经血行或淋巴途径感染，前者如转移性脓肿，后者如髂窝脓肿。腹后壁筋膜后肌肉前间隙的脓肿，严格讲并不属于真正的腹膜后间隙脓肿，感染多来自椎体或十二肋的骨髓炎。盆腔腹膜外的脓肿多和直肠、膀胱、前列腺及女性盆器炎症有关。感染多来自肠道和尿路，故致病菌以大肠杆菌及革兰阴性杆菌的混合感染最常见，其次为葡萄球菌，链球菌等，亦常发生厌氧菌感染；结核杆菌和布氏杆菌较少见。脓肿开始常限于一侧，可向对侧蔓延或顺整个间隙扩散，波及腹膜下，肠系膜根部，盆腔深部腹膜下间隙，向上可达膈下间隙甚至纵隔，向下可至髋部、大腿，向后可经脊肋角、腰三角而达皮下。脓肿可破入阴道、腹腔、消化道、向外破到背部及大腿皮外，极少破入胸腔内。严重的腹膜后感染为广泛蜂窝织炎或坏死性炎症，往往尚未形成脓肿而病人已因中毒性休克而死亡。
临床表现除一般感染症状外，还与原发病感染的严重程度、范围及部位有关。由于部位深在和感觉神经丰富，腹部症状常不很局限，只能大致分辨上下左右；相当于感染的部位有疼痛，与原发部位相当而界限不甚清楚。常有腰背部疼痛，疼痛处有深压痛。肾周围感染时，背部叩击痛常很明显。腹膜后阑尾炎腰部相应部位有深压痛。此外腹膜后感染可出现腰大肌刺激征，髋、髂部，大腿及膝部牵涉性疼痛。上腹部腹膜后感染可在腹股沟部有炎症表现。
由于不易确诊，治疗常被拖延。长时间感染、消耗、可使病人十分衰弱，消瘦无力，贫血、出虚汗等；由于广谱抗生素治疗的结果，感染虽有所控制而未获确诊者临床亦屡见不鲜。慢性脓肿与腹膜后恶性肿瘤如纤维肉瘤及恶性淋巴瘤等不易鉴别。诊断除详细了解病史及临床表现外，要全面体检，包括直肠或盆腔脏器检查。尿液中发现脓细胞、蛋白等有助于诊断。X线检查帮助很大，腹部平片可能发现肾轮廓和腰大肌阴影消失，感染局部密度增加、有时可看到腹膜后积气；钡餐造影有时可发现十二指肠、结直肠病变和移位，造影剂进入脓腔等。静脉肾盂造影对诊断肾周围脓肿也有一定帮助。如脓肿已破到皮肤外，经窦道造影可准确定位，腹膜后注气并非必要；超声探测和CT检查对发现脓腔有助。腰背部有压痛、隆起可采用针刺抽吸，标本送细菌及病理学检查，有助于诊断。
感染早期未形成脓肿时，治疗以广谱抗生素为主，中药清热解毒，活血化淤方剂亦可采用，有可能控制感染。形成脓肿后尽早找到脓腔，予以引流，广泛严重的感染则应早期切开充分引流，有时需要在多处作大的切口，使引流彻底。原发病的处理一般在引流控制感染后再根据具体情况解决，外伤后疑有脏器（如肾和十二指肠腹膜后）破裂手术探查时要详细检查。腹膜后间隙手术时，术终可在该区放引流物，以防止积血积液继发感染。