腹腔结核

腹腔结核包括肠、腹腔淋巴结、腹膜等处的结核病变，三者大都同时合并存在，而临床常表现为某一单独病型。传染途径有三方面：
❶消化道传染，以往多数由于食取未经灭菌的牛乳而致牛型结核杆菌感染，亦可因咽下带菌痰液引起；
❷淋巴播散，如胸腔内淋巴结结核经淋巴管播散至腹腔内淋巴结；
❸血行播散，可为全身粟粒结核病的一部分。
腹腔淋巴结结核 一般以肠系膜淋巴结病变为主，故又称肠系膜淋巴结结核。受累淋巴结可为肠道原发综合征的一部分，或为结核杆菌血行播散所致。肿大淋巴结可与腹膜或大网膜粘连，亦可压迫肠道而并发完全或不完全性肠梗阻，淋巴结干酪样病变侵及肠腔时，可导致结核性肠炎。腹腔淋巴结结核可自行缩小，常缺乏明显症状，而在X线腹部摄片时才发现钙化灶。未接受治疗者，淋巴结内结核菌可持续生存较长时间。患儿有脐周或右下腹发作性、痉挛性钝痛，持续较久，常伴低热及其他结核中毒症状。体格检查腹部深触诊可在病变相应部位扪及一个或数个大小不一的淋巴结，伴压痛。根据结核接触史，结核菌素试验阳性、身体其他部位结核病灶，结合临床症状及体征，腹部平片钙化灶可考虑本病。应与腹腔恶性肿瘤和白血病的腹腔病变鉴别。
结核性肠炎 又称肠结核，可为肠原发综合征的一部分，通常继发于肺和腹腔内邻近脏器和肠系膜与腹膜后淋巴结结核。病变常局限于空肠下段、回肠、盲肠及升结肠。按病理变化分溃疡型及增殖型，二者可同时存在。临床早期症状不明显，根据病变程度而异。重者除一般结核感染症状外，肠壁病变发展为溃疡时可出现腹痛、腹胀和慢性腹泻，偶有血性粪便，或腹泻与便秘交替现象。若不及时治疗，肠壁病变加重可深入肌层甚至浆膜层，并与邻近组织粘连。溃疡即使愈合，常形成疤痕而致肠道狭窄，临床出现不完全或完全性肠梗阻症状。若病变以结缔组织增殖为主，则形成局部息肉状赘疣，可在右下腹扪及肿块。此外，由于病程迁徒，影响肠道吸收，可导致营养不良、生长发育迟缓、继发性贫血等。诊断根据病史、结合临床症状及可疑体征，可进一步作X线消化道钡餐检查，其特征为肠蠕动过速，排空增快，病变肠管痉挛，肠壁有分节现象，钡剂呈雪花样分布，边缘呈锯齿样改变，晚期可有粘膜充盈缺损，部分肠道狭窄上段肠壁扩张。
结核性腹膜炎 可为全身结核血行播散的一部分，多数由肠系膜淋巴结结核，或泌尿系统结核直接蔓延所致，儿童期发病较多。根据病程变化，临床可分渗出型（腹水型）、粘连型、干酪溃疡型；后者少见。各型临床症状，除具备一般结核中毒表现外，尚有腹痛、腹胀、腹鸣、腹泻、便秘或交替出现。腹痛一般为持续性隐痛和钝痛，部位视病变所在而异。
渗出型（腹水型）:由于腹膜及网膜粟粒结节病灶融合、干酪样坏死，腹腔内形成浆液性渗出，初起缓慢，常伴发热，但渗液可在数日内急剧增多。患儿腹部膨隆，腹壁皮肤光亮，静脉显露，脐窝消失，下肢浮肿，由于横膈上移，呼吸短浅或呈胸式呼吸。腹水型发生机会较渗出性胸膜炎为少。腹腔穿刺放液可得澄清或微混黄色液体，内含大量蛋白质和细胞（多数为淋巴细胞），部分病例腹水培养结核菌阳性。腹水一般约于3周内吸收。应与缩窄性心包炎，肝脏疾病引起的腹水鉴别。
粘连型：通常为局限性，多数由腹腔淋巴结结核直接累及；亦可由结核性输卵管炎引起。临床起病缓慢，仅表现低热。早期患者腹腔仅有少量渗液，可表现为部分肠梗阻症状，如呕吐和腹绞痛。若活动性病变未被控制，脏器之间相互粘连形成多房性纤维素性渗出积液，腹膜与大网膜增厚，粘连成团，则腹部可扪及团块，伴压痛，腹壁有揉面团样感。如有少量渗液，一般难以用腹腔穿刺确诊，若肠与腹壁发生粘连，穿刺尚易造成肠穿孔的危险。腹部超声波检查对诊断有帮助。
腹腔结核的治疗采用异菸肼每日10mg/kg口服和链霉素每日30～40mg/kg肌注，注射链霉素2～3个月后改服对氨水杨酸钠每日200～300mg/kg，连用6～12个月；异菸肼持续使用不少于18个月。严重腹水型患儿加用强的松口服，可促进腹水吸收，防止或减少粘连。疗程一般4周，或视腹水程度而异。肠结核患儿应给以高营养少渣饮食。对个别并发严重肠梗阻的患儿，必要时可考虑外科手术治疗。