腹壁缺损

腹壁主要由外层的皮肤，中层强韧有力的腹肌及其腱膜，和内层滑润柔软的腹膜等构成。腹壁全层或非全层缺损有先天性和继发性两类。先天性腹壁缺损是胚胎期间发育障碍所致畸形，如较少见的腹壁裂、脐膨出、膀胱外翻，以及较常见的腹股沟疝、股疝、脐疝等。继发性腹壁缺损的原因很多，如可见于原发于腹壁肿瘤或腹内肿瘤侵犯腹壁的肿瘤行切除术后，胃肠道术后严重感染创口裂开或还并发肠瘘，腹部切口因高度营养不良或发生呼吸道炎症咳嗽频繁致肌层愈合不良所形成的切口疝，腹壁放射治疗损伤，枪击或弹片爆炸等火器贯通伤，以及气性坏疽或放线菌病等。
腹壁，尤其是肌肉及其腱膜层的健全和完整，对维持腹腔内脏器的固定位置和人体正常姿态，以及站立，走路，屈体，呼吸，排便排尿，分娩，和咳嗽、呕吐等功能都甚为重要。如有缺损，应及早设法修复，以恢复腹壁的正常生理功能，防止腹腔内脏器疝出所可能带来的并发症。
腹壁缺损的修复，不仅要求恢复腹壁各层的连续性，还须达到强韧和有力，故肌肉及其腱膜层的妥善修复最为重要。
缺损的面积较小时，由于腹壁较松弛而富有弹性，无论由于先天性或继发性原因所致，一般多能分层直接缝合，如通常的切口疝。或经过局部组织的适当调整后修复缝合，以增强局部腹壁的强度，防止复发，如各类先天性疝都有各自的多种典型传统修复手术方式。
缺损的面积较大或巨大时，则须运用组织移植或移转手段进行修补。腹壁的三层，可以据情制定各自的修补方案，但多采取几层综合修复的方法。腹膜层的缺损，常不难在充分游离后腹膜后利用其潜在的松动性直接拉拢缝合。然而仅限于腹膜层的腹壁缺损甚为少见，常为同时需行腹膜和肌腱膜层综合修复的缺损。在这种情况下，有几种方法可供选用：
❶腹直肌前鞘瓣，可用在一侧形成的腹直肌前鞘瓣翻转180°覆盖另一侧腹膜和肌腱膜层的缺损(图1)。同理也可用蒂在腹直肌外缘，翻转后修复同侧位于腹直肌外方的缺损。
❷阔筋膜张肌瓣，适用于腹壁下部缺损的修复(图2)。如一侧不符需求，可同时取另侧共同修复。如腹壁皮肤也有缺损，可用阔筋膜张肌肌皮瓣将各层修复一起完成。
❸腹外斜肌腱膜瓣，或肌皮瓣局部移转，可用于腹壁上部缺损的修复。
❹ 阔筋膜片游离移植，其外层须以皮瓣或肌皮瓣覆盖修复。也可用真皮片代替阔筋膜片，但强韧度较差，且不如筋膜之光滑不易与腹内脏器表面发生粘连。
❺组织代用品，金属类代用品，银丝网、钽网，或较僵硬，或日后易于碎裂，并有碍术后进行放射治疗，故今已弃用，而被许多质柔且韧的合成类代用品，如尼隆、塔夫纶、涤纶等织物所代替。植入的组织代用品的外方，应以皮瓣或肌皮瓣修复。腹壁外层皮肤缺损的修复，如经充分皮下剥离，甚或采取凿除两侧髂前上棘的减张措施后仍不能直接缝合时，依照缺损深浅的不同，可用皮片移植、皮瓣、肌皮瓣移转等法。腹部皮面宽阔，如需行皮瓣手术时，应首选局部皮瓣。巨型缺损，可采用游离皮瓣或肌皮瓣修复。

图1 腹直肌前鞘瓣修复腹壁缺损
(1)右腹直肌前鞘瓣和左侧腹膜和肌腱膜缺损； (2)前鞘瓣翻转180°缝合修复缺损。

图2 阔筋膜张肌瓣修复腹壁缺损
(1)切口； (2)肌瓣形成和下腹壁缺损；(3)经皮下所剥离的隧道向腹部移转修复缺损。

全身情况不良，营养低下，不能经受较复杂修复手术的腹壁全层缺损的病例，可将大网膜与缺损的周缘缝合后在大网膜表面移植中厚皮片。或以合成网状织物封闭腹膜缺损，外用湿敷料填塞缺损创口，可望在植入物的底面由于四周腹膜再生，腹膜的连续性逐渐恢复，并在植入物的外层形成可以接受皮片移植的肉芽组织。这些方法虽甚为简单，但修复后的腹壁软弱无力，须戴用腹部束带支持和防御外来伤害。俟情况好转后再进行彻底的修复手术。
腹壁缺损，尤其当全层缺损修复术后，须在数日内暂禁饮食，由静脉经路维持营养，持续胃肠减压，以免腹胀，增加缝合创口张力，影响愈合。严防创口发生感染。拆线后，早期应缠腹带束缚，并避免便秘。