脾创伤

脾脏是一个血运丰富而又比较脆弱的器官，包膜极薄，借韧带悬吊着，轻微创伤足以使脾组织或韧带内血管破裂引起大出血。在腹部创伤中，脾破裂最常见。单纯脾破裂死亡率为5～10%；同时伴有其他器官损伤时，死亡率可高达15～25%。早期诊断、早期治疗，可降低死亡率。创伤性脾破裂可分为开放性和闭合性两种。开放性是由戳伤或弹伤等所致； 而闭合性则由跌倒、拳击、车祸等直接或间接的暴力所造成。病理上可分为真性破裂和包膜下破裂，以真性破裂多见。真性破裂是脾实质和包膜同时破裂，即有血溢至腹腔内。小的破裂仅为线状裂隙，出血比较缓慢，临床表现为进行性贫血； 裂隙可因血块凝固而有不再出血的可能。大的破裂或粉碎性破裂及脾蒂血管撕破则发生急性大出血，短时间内可导致死亡。包膜下脾破裂约占闭合性脾破裂的15%，其为脾实质破裂，包膜完整，血液积聚在包膜下形成血肿，暂无内出血的表现；待血肿内张力过大或因活动过早致使包膜破裂，才发生腹腔内急性大出血。这种情况称之谓延迟性脾破裂，约75%发生在受伤两周内。
症状与诊断 主要为腹痛，初起局限于左上腹部；出血较多可引起弥漫性腹痛，但仍以左上腹较重。由于血液刺激左侧膈肌，引起左肩牵涉痛，此征象称Kehr征，头低仰卧或深呼吸时常可诱发。同时有心悸、眩晕、面色苍白、血压下降等内出血症状。包膜下破裂时主要表现为伤后初期左上腹痛，但内出血或腹膜刺激症状不明显。经过数小时、数日甚至2～3星期后出现延迟性破裂时，急性内出血症状才明显。体检时腹壁压痛和腹肌强直，以左上腹较为明显。当腹腔内有大量血液积聚时，叩诊有移动性浊音，但腹部左侧常因血块凝积而呈固定性浊音，这一征象称Ballance征。白细胞常升高至15,000～20,000；红细胞压积初期可正常，连续测定则持续下降。
腹部X线平片有时可显示脾脏阴影增大，边沿不清，胃被压向右侧，横结肠推向下方，左膈抬高。当血液渗入脾胃韧带时，可使胃大弯受压呈锯齿状。左下胸部有肋骨骨折者应疑及脾破裂；据统计20%脾破裂患者同时有肋骨骨折。如再伴有血尿，表示左肾损伤，则脾破裂的可能性更大。放射性核素扫描对诊断亦有帮助。腹腔穿刺是常用的辅助诊断方法，从腹部4个象限穿刺获得不凝血液即可确诊；但穿刺阴性不能排除脾脏破裂。
治疗 脾破裂确诊或高度疑及者应及时剖腹探查。手术前应迅速输血、补液以矫正低血容量。避免不必要的诊断步骤延误手术时机。过去对脾脏的功能认识不足，认为脾切除后无严重后果，因此对脾破裂均常规作脾切除。近年来认识到脾脏是重要的免疫器官，能清除血液中大分子抗原，并产生免疫淋巴细胞及浆细胞，直接参与细胞免疫和体液免疫反应，因而与抗感染有密切关系。儿童创伤性脾破裂作脾切除术后并发严重的脓毒血症，发生率较正常人群高58倍。目前认为创伤性脾破裂不必一律作脾切除术，轻微的可采用局部止血措施，较重的部分破裂亦可按脾脏外科解剖施行部分脾切除术。全脾粉碎性破裂及脾蒂严重血管损伤时，应行全脾切除术。