脑血管造影术

是一种脑部的X线检查方法，将造影剂 (一种不透X线的溶液)注入脑的供应血管，同时摄取头颅片，使脑血管清楚地显示出来，以达到脑部病变的定位及定性诊断。本检查方法较常用于脑血管性疾病、颅内占位性疾病及颅脑损伤疑有颅内出血的病例。本检查方法是葡萄牙神经科医生E.Moniz在1927年所首先创用，采用的造影剂是碘化钠溶液。需要切开皮肤暴露颈总动脉，1943年Lindgren介绍了经皮穿刺颈总动脉，简化了技术，使得脑血管造影术得以推广。Sugar等(1949) 和Lind-gren(1950)又分别提出经皮穿刺椎动脉造影的可能性，使造影范围更为广泛。五十年代之后，随着动脉导管技术的发展以及压力注射器的使用，脑血管造影的途径越益广阔，椎动脉造影不必采取直接穿刺的方法，可以通过肱动脉、腋动脉、锁骨下动脉以及颈动脉等逆行 （或导管）注射对比剂的方法使之充盈。由于逆行注射对比剂不仅能使椎-基底动脉系统充盈，而且可使一侧颈动脉系统血管显影，故又称作全脑或半脑血管造影。经股动脉插入导管作选择性脑血管造影，为一新进展，其优点是造影部位可以任意选择，方法安全可靠，但需要较先进的X线机设备。脑血管造影又可分为颈动脉造影和椎动脉造影。可以采取直接穿刺的方法，也可以用动脉导管插入的方法。通常作颈动脉造影多采取经皮直接穿刺法，作椎动脉造影多采用动脉导管或逆行造影的方法，选择性脑血管造影只有通过插入导管才有可能。
经皮颈动脉造影穿刺点位于甲状软骨水平、胸锁乳突肌内缘动脉搏动明显处，进针前务要用手指将动脉远端固定，在针尖感觉到血管搏动之后再行穿刺。股动脉导管法穿刺部位在腹股沟下方动脉搏动处，通常需要先用尖刀在进针点作一0.5cm切口，用Seldinger技术将导管插入股动脉，然后在电视或荧光增强屏监视下将导管送进颈总动脉或椎动脉系统。造影剂均为含碘的水溶液，如50%泛影钠、60%泛影葡胺、60%康锐等等。直接穿刺作颈动脉造影或椎动脉造影，每次注射用量10ml即可。投照时间与颅内血管充盈情况关系十分密切，自开始注射造影剂1～3秒之内为动脉（包括毛细血管）充盈期，3～5秒为静脉充盈期，6～7秒为静脉窦充盈期。投照位置： 颈动脉造影常规为头颅前后位和侧位，椎动脉造影为头颅前后半轴（汤氏）位和侧位。
适应症：
❶有定位体征的颅内压增高症，亦即怀疑有颅内占位性病变者。
❷自发性蛛网膜下腔出血，有或没有神经系统体征，亦即怀疑为颅内血管疾病者。
❸颅脑损伤疑有颅内血肿、或外伤性颈内动脉-海绵窦瘘、或外伤性脑脓肿者。
❹有神经系统定位体征，或其它辅助检查提示有脑血管或其他局灶病变可能者。
❺其它辅助检查(包括脑造影和CT扫描)证实为颅内占位性病变，为进一步确定病变性质或为术前准备需要者。
正常脑血管造影表现： 颈总动脉由锁骨下动脉发出后，在第4颈椎横突水平分为颈内动脉和颈外动脉。颈内动脉经颈动脉管入颅，于蝶鞍旁形成颈内动脉虹吸部，末梢分为大脑前动脉和大脑中动脉。大脑前动脉的分支分布在大脑纵裂的前2/3，正位投影在颅腔的中线。大脑中动脉分枝分布在大脑半球凸面，正位投影末梢紧贴颅骨内板。颈外动脉供应头部的主要分枝有颞浅动脉和枕动脉，供应头皮血运，脑膜中动脉供应颅内的硬脑膜。正常颈内动脉造影动脉期正位与侧位像如图1,2。

图1 正常颈内动脉造影正位像

图2 正常颈内动脉造影、侧位像

椎动脉由锁骨下动脉或无名动脉发出后，沿颈椎横突孔上升到枕骨大孔水平，然后入颅。两侧椎动脉在脑干腹侧面合并成基底动脉，继续沿中线上升到达脚间窝，末梢分为两侧大脑后动脉。椎-基底动脉在颅内的主要分枝有小脑后下动脉、小脑前下动脉和小脑上动脉。正常椎动脉造影动脉像如图3、4 。

图3 正常椎动脉造影，正位像

图4 正常椎动脉造影侧位像

颅内静脉系统可分为深部静脉和浅表静脉两大组。深部静脉主要为大脑内静脉和大脑大静脉，引流到直窦。浅表静脉又可分为三组： 升组静脉引流到上矢状窦，降组静脉引流到横窦或岩上窦，侧裂组静脉引流到海绵窦。
异常脑血管造影在颅内肿瘤有两种基本病理表现：(1)压迫邻近部位血管向远离病变中心的方向移位，通常贴近肿瘤的血管呈弧形移位或被拉直，距离肿瘤较远的血管曲度改变不大，如肿瘤位于血管远端，可使血管沿走行方向被压缩。根据血管移位的方向和形式，可以判断肿瘤的位置(图5、6、7)。

图5 大脑半球肿瘤血管造影正位改变

图6 大脑半球肿瘤血管造影侧位改变

图7 小脑幕下肿瘤血管造影

1,2,3. 半轴位摄影 4,5,6.侧位摄影

(2) 出现病理血循环，表现形式与肿瘤的病理性质有关。例如脑膜瘤特点是颈内和颈外动脉双重供血，肿瘤区血液循环时间延长，肿瘤表面常有包绕静脉出现等。胶质瘤多由脑动脉供血，肿瘤区“新生”血管越丰富表示肿瘤恶性程度越高，此外恶性胶质瘤和转移瘤还经常有静脉早期出现，亦即在动脉期发现局部静脉充盈。

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脑血管造影术

脑血管造影术是经颈部动脉注射造影剂摄片，以显示脑部血管。分颈动脉造影及椎动脉造影两种。此种造影对患儿痛苦小，操作简便，诊断效果好。
适应证：
❶颅内血管疾病，如动脉瘤、脑血管畸形和颈动脉栓塞。
❷颅内占位性病变，对额、颞、顶叶和鞍区占位病变有定位意义。
❸脑膜瘤、脑胶质瘤可依靠病理血管定性。
❹颅内血肿。
造影前须作碘过敏试验，询问有无碘剂过敏史。严重心、肾疾患及出、凝血功能不良为造影禁忌证。儿童能合作者采用局麻，对意识障碍、烦躁和精神紧张的病儿均用全麻。
操作方法：
❶颈动脉造影：病儿仰卧，头后仰肩部稍垫高，在胸锁关节上4～5cm的胸锁乳突肌内侧缘，颈动脉搏动明显处进针，刺中动脉后血液呈喷射状流入针管后，用60%的泛影葡胺8ml于2秒钟内快速注入颈动脉，于注入到仅有3ml时摄片，6秒钟内连续摄片2～3张，每次造影须同时或先后摄正侧位片。
❷椎动脉造影： 体位同前，经颈椎5～6横突孔处直接穿刺椎动脉。针尖刺达骨面后，微向后拔，即有鲜红色血液回流并有搏动时，表明刺中椎动脉。注射造影剂方法与颈动脉造影相同。摄30°半轴前后位和侧位片各一张。
除上述直接动脉穿刺造影术外，尚可采用经皮肤股动脉穿刺插管法。穿刺针穿入股动脉后插入导丝，拔除套管针，将导管沿导丝插入血管。在透视或荧光屏观察下将导管插到主动脉弓行全脑血管造影，或插至颈总动脉、无名动脉、椎动脉内行一侧脑血管造影，常可显示脑血管。
根据正常脑血管造影象了解血管充盈是否满意，血管有无明显移位。并从血管位置变更分析各血管的分支。根据血管本身形态改变，判断血管畸形、或存在新生血管（图）。并发症：
❶穿刺出血或血肿形成：应防止血肿对邻近器官或神经的压迫。
❷血管损伤：多由于操作不熟练、针刺方向有偏差、进针过深，病儿躁动。
❸神经系统并发症： 空气进入颈内动脉，产生脑栓塞或血栓形成。
❹穿刺次数过多或药物刺激产生脑血管痉挛。如动脉内注入0.5～1%的普鲁卡因3～10ml，可改善造影效果。

脑血管造影图
(1) 正常脑血管造影正、侧位像
(2)左侧额叶底部占位性病变正、侧位像
(3)左侧顶叶占位性病变正、侧位像
(4)左侧颞叶占位性病变正、侧位像