脑结核瘤tuberculoma of brain

指脑内感染结核杆菌并形成肉芽肿者。可发生于颅内任何部位，常伴有其他脏器活动性结核，常为多发。伴有结核性脑膜炎。全身情况差者，称全身型。不伴有结核性脑膜炎的脑内单发病灶，其他器官亦无活动性结核者称脑瘤型。前者不宜手术，预后差。后者如能全部切除，则预后良好。

脑结核瘤

是中枢神经系统结核的一种，多继发于身体其他部位结核。发生率随地区而异。近年来由于抗结核药的广泛应用、结核病的发生率降低，国内外脑结核瘤的发生率也相应下降，据京、沪、津等地统计约占同期颅内肿瘤的1～2.5%。脑结核瘤虽常由血源性播散所致，但病灶单发者较多。它可发生在颅内任何部位，但幕下发生率常较幕上者为高，小儿尤其如此。幕下小脑半球是好发部位，幕上则以额、顶叶多见，其次为颞叶，少数可见于硬脑膜、硬脑膜下腔、眶上裂、四叠体、胼胝体、脑干、小脑桥脑角、小脑扁桃、枕大池、脉络丛甚至脑垂体。病灶直径自数毫米至数厘米不等，甚至可占整个小脑半球或大脑半球的一叶。巨检为边界清楚的结节状少血管肿块，质硬、黄白色、表面常与硬脑膜粘连，周围脑组织水肿，剖面中心有淡黄色干酪样坏死灶 （彩图）。镜检中央区呈坏死组织，周围有结核性肉芽组织，其中有类上皮细胞、郎罕氏巨细胞、淋巴、浆细胞和中性粒细胞等。石炭酸品红染色能找到抗酸杆菌。周围脑组织中有退化的神经元及神经纤维、血栓的血管、格子细胞及肿胀的星形胶质细胞和少枝胶质细胞。除这种常见的结核瘤外，尚有其他少见的特殊类型，如结核瘤中央的干酪区被破碎的炎症细胞所释放的酶液化而呈囊性变，结核瘤附加化脓性细菌感染等。此外因个体免疫力的差异，感染结核菌株的毒性差异及菌量的多寡等因素少数病例形成结核性脓肿，它与结核瘤的不同在于脓肿壁缺乏类上皮细胞及巨细胞而由炎症细胞尤其是中性粒细胞浸润的血管性肉芽组织构成。脑结核瘤多见于30岁以下的青少年及儿童，男女发病率无显著差异。约1/3患者有其他部位原发结核病灶，1/3患者曾有结核病或结核病接触史，其余则无结核病史。临床上脑结核瘤可分二型：
❶全身型，伴有其他器官活动性结核如肺、淋巴腺甚至全身粟粒性结核。脑结核瘤往往多发，常伴有结核性脑膜炎，一般情况较差，预后不良。
❷脑瘤型，没有其他器官的活动性结核病，脑结核瘤常单发，并发结核性脑膜炎也较少，手术治疗效果较好。不论哪种类型，其临床表现都类似颅内占位病变，有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高征，婴幼儿则可见头颅迅速增大。此外患者常有发热、体重减轻、营养不良、血沉增快等全身性病征。局灶性病征根据病变部位而定。幕上病灶多以癫痫发作为突出症状，幕下者则以小脑性共济失调最常见。脑脊液检查细胞数正常或稍增多，蛋白量轻微增加，糖含量多数正常。头颅X线片约2～6%有病理性钙斑，钙斑部位不一定是主要病灶所在且无特异性。颈动脉造影的特点是脑血管中线侧移位的程度与瘤的大小相较往往不显著； 在经过结核瘤或其附近时脑血管周径常突然变细； 若与硬脑膜有广泛粘连则脑膜中动脉常显影但无瘤循环。脑室造影一般只有定位而无定性意义。CT对小的、多发的及后颅窝结核瘤是有用的，可见分界清楚的密度增高区，围绕以一层低密度的脑水肿区，但它也不能定性，与其他肿瘤或感染性肉芽肿难以鉴别。
单纯根据临床表现或放射检查诊断脑结核瘤是困难的； 但下列情况可资参考：
❶青少年患者病程不超过6月，
❷有身体其他部位结核病灶或结核病史，
❸有发热、体重减轻、血沉增快及颅内压增高征，
❹有结核瘤好发部位的局灶体征。药物治疗对某些选择性病例是有效的。对病变位于重要功能区如脑干、丘脑、底节、运动区等不宜手术者可用药物治疗。合并有脑膜炎或弥散性结核瘤以及全身情况较差者也应先药物治疗，采取措施改善情况，尽可能推迟手术。药物治疗一般是链霉素1g/d，异菸肼300mg/d及对氨基柳酸12g/d三者联合应用。也有推荐异菸肼、乙胺丁醇及利福平三者合并应用，较易透过血脑屏障，总疗程为18至24个月。肾上腺皮质激素可减轻脑水肿，对并存的粟粒性结核及脑膜炎等也有利，故可与抗结核药同时应用。药物治疗后临床症状即或有明显改善，仍需注意观察，因少数患者尚可能发生病情突变。早年脑结核瘤手术切除的危险性极大，术后常因并发结核性脑膜炎而死亡； 在抗结核药物问世后，情况大为改观。目前认为凡药物治疗无效或有不能控制的颅内压增高以及术前不能定性者均应手术治疗。除重要功能区外应争取病灶全切除，未能全切除或有多发病灶者应充分减压。手术中谨防病灶破裂污染术野。一般手术结束前术野用稀释链霉素溶液彻底冲洗，并可保留少量链霉素溶液于瘤床内(链霉素溶液浓度为每毫升0.5mg)，术后均应继续抗结核药物治疗。

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脑结核瘤

小儿脑结核瘤较为罕见。病变多见于小脑半球及小脑蚓部。根据病变部位脑结核病可分为：
❶全身型：伴有其他脏器活动性结核病灶，约占30%。
❷局限型：无其他脏器活动性结核，约占70%。
临床表现，天幕上结核病有头痛、癫痫、轻偏瘫、失语、感觉异常或同向偏盲。合并脑水肿时，常有急剧颅内压增高表现。天幕下结核瘤的颅内压增高及小脑功能失调症状出现较早，表现为头痛、呕吐及行走不稳。全身性结核病有其他脏器受损症状如咯血、咳嗽、发热、腰痛、血尿、骨与关节疼痛及功能障碍等症状。
脑脊液检查常有压力增高，蛋白含量增高可达40～300mg/dl；糖含量减少，可低于50mg/dl。颅骨片显示颅内压增高。颅内有异常钙化者约占10%，钙化点常位于颅底，也可多发。
确诊后用抗结核治疗，链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇可单独或联合应用。脑水肿消退后作定位检查，位置确定后，手术摘除，术后应防止结核性脑膜炎，继续用抗结核治疗3～6月。