脑水肿cerebral edema

系指脑组织内有液体的异常积聚而言。为一种病理性改变。引起脑水肿的原因很多，如脑缺氧、中毒、代谢障碍、损伤、肿瘤、脑血管意外、炎症等。由于脑水肿引起颅内压力增高可有头痛、头昏、呕吐、意识丧失、抽搐；严重者可有脑神经损害症状，出现呼吸、血压、吞咽等各种障碍。对于脑水肿应查找其原因并纠正之；同时可用甘露醇、山梨醇等药物降低脑水肿。

脑水肿cerebral edema

指脑组织内液体成分异常增加。按其病理过程可分为血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿、渗压性脑水肿和间质性脑水肿。脑水肿本身无特征性症状与体征，可通过持续颅内压监护、CT扫描和颅高压的临床表现综合分析，判断有无脑水肿及其程度。治疗包括：
❶去除可能引起和影响脑水肿的全身因素；
❷解除脑疝和降低颅内压；
❸应用脱水、利尿、皮质激素等。

脑水肿

脑水肿是指脑组织的含水量增加，是大脑实质对多种类型损伤的一种反应。因此它是许多脑疾患及其他全身性疾病的一种并发症。脑水肿的分布可以是局限的，也可以是弥漫性的。不同类型脑水肿的区别不仅在于血脑屏障通透性的不同，而且也在于水肿液定位的不同。
正常情况下，血脑屏障(毛细血管内皮细胞及其“紧密连接”、基底膜及围绕毛细血管的神经胶质细胞胞突足板)作为一种调控机制是非常稳定的，它限制血液与脑组织成分的自由交换，以保证脑组织内环境的恒定。在某些病理情况下，由于血液和脑组织的渗透压差增大，或因血脑屏障通透性增加，致使水分、大分子物质大量进入脑组织，从而发生脑水肿。
脑水肿可分为细胞毒性和血管源性两个主要类型。
细胞毒性脑水肿 血脑屏障功能相对完整，毛细血管内皮细胞及其“紧密连接”无明显损伤。水肿液不含蛋白质； 灰质和白质虽均有水肿，但以白质为主； 水肿液主要积聚在胶质细胞内，细胞外间隙不增大，甚或缩小。
此型水肿常见于水中毒。当水负荷使体重增加10%以上后，即可出现脑水肿。此时，大脑两半球发生弥漫性水肿。灰质内的星状细胞胞突肿胀，白质内的星状细胞肿胀尤为显著。细胞的过度肿胀可导致细胞膜破裂。其他胶质成分、基底膜、毛细血管内皮细胞及神经元均无明显形态学变化。脑组织的Na+尤其K+浓度降低，脑组织液的渗透压降低。活性染料不着色。此类脑水肿的发生系因水负荷后改变了血液和脑组织液的渗透压梯度，致使水分由毛细血管进入脑组织。
有机锡化合物中毒时也可导致本型脑水肿。其发生机制可能是由于锡抑制细胞对氧的利用，抑制线粒体的氧化磷酸化过程，从而使三磷酸腺苷的含量下降，影响了转输机制。若能矫正三磷酸腺苷的含量，就可能防止或减轻脑水肿的发生。
血管源性脑水肿 此型脑水肿的发生是由于创伤、炎症、肿瘤、缺血或温度刺激，破坏血脑屏障的完整性，使屏障通透性增高，导致血浆成分进入脑组织之故。其特征是灰质和白质内的星状细胞均肿胀，而且白质内的细胞外间隙还因水肿液的蓄积而扩大。水肿液中的Na+和-1-浓度较血浆低，但较正常脑组织高。水肿液含有一定量的白蛋白和球蛋白，出现活性染料着色现象。
水肿液的蛋白浓度，随离病灶区的距离增大而逐渐减小。这种渗透梯度现象是血管源性脑水肿的另一重要特征。局部冷冻大脑皮质时出现的脑水肿是典型代表。在冷冻作用后，局部脑组织出现损伤性缺血和坏死，示踪实验证明，邻近损伤区周围脑组织内的示踪物质浓度最高，而距脑组织损伤区愈远的部位浓度愈低。
如前所述，在细胞毒性脑水肿，灰质内通常只有星状细胞肿胀，而无细胞外间液增多现象。但在脑水肿严重情况下，灰质细胞外间隙也可出现局部的池状水肿液，此局部水肿液系来自因过度肿胀而破裂的星状细胞。在血管源性脑水肿时，白质内的水肿液首先出现在细胞外间隙，而后出现在星状细胞内，表明液体首先自毛细血管进入细胞间隙，而后进入星状细胞。而在灰质内，细胞外间隙和细胞内也均分布有水肿液，但细胞外间隙不增大。星状细胞之所以易于发生肿胀，其原因在于它含有较其他细胞浓度高的Na⁺和Cl-，但液体自毛细血管到达星状细胞的途径是通过毛细血管内皮细胞，抑或通过“紧密连接”，尚不知。
在脑水肿的发生上，水肿液蓄积的快慢随其原因不同而异。实验证明，水中毒诱发的脑水肿，在水负荷后24小时脑水肿最为明显。局部冷冻所诱发的脑水肿，在脑组织受损后4小时即可出现，而在24～48小时达最高峰。缺血性梗死（动脉阻塞）时，在梗死后24小时出现脑水肿，而在第3～4天达最高峰。

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脑水肿

脑水肿是脑组织对各种致病因素的一种反应。主要变化为脑实质内液体成份的增加，引起脑体积的增大。致病因素有物理性的如暴力打击、冷冻、烧伤、电击、放射能损害等； 化学性的如强酸、强碱、各种毒物、缺氧、代谢紊乱、毒血症等； 生物性的如各种致病微生物、寄生虫及新生物等。脑水肿不同于脑肿胀，后者是脑血管自动调节功能障碍所引起的急性小血管扩张，又称为假性脑水肿。脑水肿可分为四类：
(1) 血管原性脑水肿： 典型的代表为脑冷冻后所产生的脑水肿。肿瘤压迫、损伤、炎症等病变中所伴发的脑水肿与它类似。主要病理改变为
❶病灶区脑皮质有血管充血坏死、出血、灰质肿胀。镜检可见皮质神经元缺失或退变，星形胶质细胞肿胀，毛细血管内皮细胞肿胀，有胞饮现象。血管周围间隙增大但细胞外间隙保持正常大小。
❷白质有明显水肿，白质的细胞外间隙明显扩大，星形胶质细胞有明显胞饮现象。髓鞘变化不大，毛细血管及静脉无改变。用131Ⅰ标记的人体碘化白蛋白及活性染料检查可见病灶区血脑屏障破坏，而在水肿的白质区内保持正常。水肿液分析示不论在病灶区还是在水肿的白质内Na⁺、K+、Cl-、蛋白含量均接近于血浆内含量。提示可能为血浆的滤过液。认为这类脑水肿是由于毛细血管通透性增加，血脑屏障破坏，引起血浆中水与其他分子外渗的结果。由于灰质的细胞外间隙狭小(只150～200)而白质的间隙宽大(800以上)，故渗出液积聚于白质。
(2) 细胞毒性脑水肿： 典型的代表为脑细胞代谢受三乙基锡，6-氨基菸酰胺或2,4-二硝基酚等的中毒所诱发的脑水肿。临床所见的脑缺血、缺氧及各种中毒性脑病中所见的脑水肿和它类似。主要病理改变为没有血管损害，血脑屏障相对完整。水肿主要积聚于灰白质细胞内。细胞外间隙不扩大。细胞的形态变化只限于某一成分或某些亚细胞结构。水肿液具有血浆超滤液的特征，不含蛋白，Na+、Cl-含量增高，但其浓度与血浆的浓度显著不同。引起水肿的机理是细胞的氧化磷酸化过程受抑制，使钠泵的主要能源三磷酸腺苷下降，Na⁺的主动迁移消失，细胞膜对Na⁺的功能性不通透现象破坏，使Na⁺大量积贮于细胞内，其他阴离子按Donnan平均律重新分配，大量Cl-离子随Na+进入细胞内，使细胞内液的渗透压高于细胞外液。细胞只能依靠吸入水份或丢失部分K+来消除这一渗透压梯度，于是细胞肿胀。从有机物的游离基反应学说来解释脑水肿的发生机理，即细胞膜上的类脂质、蛋白分子的动态构型遭到损伤、中毒、代谢障碍等情况时，分解出来的催化剂，可引起游离基反应，破坏膜的特性，导致电介质与水代谢的紊乱，使细胞水肿。用抗氧剂以制止游离基连锁反应，发现对实验冷冻性脑水肿有效。进一步支持了这一观点。
(3) 渗压性脑水肿： 见于水中毒及低钠血症时。主要特征是灰质及白质均有水肿，以白质更为明显。水份主要积聚于胶质细胞，细胞外间隙不扩大，血脑屏障保持完整。水肿液渗压低，Na+、K+浓度均低，以K+浓度减低更甚。发生机制是由于细胞外液的渗压急性下降，为维持渗压的平衡水份向脑细胞内转移。但脑组织具有保护性渗压适应机制，它一面吸取水份来降低细胞内渗压，一面排出K+以平衡细胞内外之渗压差，使细胞避免因大量吸入水份而导致细胞的体积膨胀，从而使脑的体积保持不变。至于细胞丢失K⁺的原因目前相信是由于糖的无氧酵解增强的结果。
(4) 间质性脑水肿： 主要见于脑室周围白质，常与脑积水伴发，故又称脑积水性水肿。主要病理特点为室管膜上皮有严重损害区，细胞扁平且有过度牵伸，部份区域有撕破。室管膜下层有空泡化、轴突、胶质细胞以及神经元分离、疏散，星形细胞肿胀。白质有不同程度的水肿。脑室表面的通透性都有改变。电镜检查可见细胞间隙扩张，连接间隙被撕开，室管膜与其下面的基质分离。由此可以设想这类脑水肿主要是由于脑室表面结构的改变，使部分脑室液逸出，渗入邻近白质的结果。水肿的程度由脑室压的大小决定。脑室周围白质水肿虽剧，但由于液静压的作用使白质发生萎缩，其蛋白及类脂质含量亦降低，故白质体积并不扩大，而反缩小。以上各类脑水肿单独存在是少见的，多数是混合存在的，例如在血管原性脑水肿的基础上出现细胞代谢的紊乱或血供的障碍，于是就有细胞毒性脑水肿的成分参与。反过来的情况亦常存在。
脑水肿本身没有特征性症状与体征，而是与引起脑水肿原发病的表现相混杂。颅内压增高是脑水肿的主要指标，但必须有持续的颅内压监护才能获得诊断的依据。颅内压增高的三大症状(头痛、呕吐、视乳头水肿)可不全部出现，特别在急性病例，因视乳头水肿的形成需要一定时间。老年病人因有脑萎缩亦可无此体征。最常见的表现是原有病变的症状加重或病程发展加快。如原发病变为非神经系统疾病时，则常以出现神经系统症状，特别是颅内压的增高及意识障碍为主要表现。脑水肿的诊断没有明确的标准，诊断时须慎重。在非神经系统疾病中如肾病伴有少尿或无尿、大面积烧伤、过敏性休克、溺水、窒息、高血压晚期、子痫、各种中毒性疾病、败血症等在病程中出现颅内压增高征及意识障碍时应考虑到脑水肿，但必须排除颅内血肿及假性水肿——脑肿胀。颅内血肿有颅超声中线波移位，脑血管造影可见血肿部位血管移位或变形，就可区别。脑肿胀不是脑水肿，常见于手术中，脑组织突然向切口处膨出。神经外科医师常误称它为脑水肿。实际上它是脑血管的扩张淤血，使脑血管床的总体积扩大，脑的体积膨胀，向手术缺口涌出。它是脑血管运动麻痹的表现。高碳酸血症、血氧过低(PaO2<60mmHg)、血压骤升、呼吸道阻塞等均可诱发脑肿胀。脑肿胀如历时较长，由于血脑屏障的破坏可引起继发性脑水肿。这时要严格区别两者就较困难。脑水肿时脑电图检查没有特征性改变。但原发病变的变化可以是多种多样的。脑血管造影可显示颅内压增高的征象如循环变慢、动脉消失的时间延长、静脉充盈迟缓、动脉拉直牵张。经脱水治疗后上述现象可明显好转或消失。脑室造影时见脑组织有向钻孔处挤出的倾向。穿刺时脑内阻力减小。脑室不易刺中，或针进入脑室后，有液体高压冲出，迅即针孔被堵。空气难以注入，即使注入少量空气，常可见气自针周冒出，拔针时气体亦随针冒出。摄片可见脑室狭小但无明显移位及变形。CT扫描可见脑部有散在低密度区。脑室狭小，没有移位。用造影剂强化时可见低密度区呈指状或条状。治疗脑水肿应包括三方面：
❶凡有可能影响脑水肿的全身因素应首先纠正。去除呼吸道异物、吸痰、防止舌根后坠以保持呼吸道畅通。昏迷病人可考虑作气管切开。纠正休克，使脑灌注压恢复正常。有胸肺部疾病如气血胸、肋骨骨折、心肺功能不良应予处理。血压过高者可用降压药。体温过高者可用物理降温。高碳酸血症或低血氧者均应给氧吸入并作辅助呼吸。颅内压过高者可间断作过度换气。
❷解除脑疝及降低颅内压(见“脑疝”及颅内压增高”条)。
❸消除水肿，主要依靠降颅内压及脱水利尿药物。常用的药物有：
高渗脱水剂，对有血脑屏障破坏的脑水肿病例，作用不大。长期应用此类药物使脑组织内的浓度逐渐升高，一旦停用使血浆的渗压反低于脑组织液的渗压，水份又逆向进入脑内出现颅内高压的“反跳”现象。对于血管原性脑水肿，此类药物不能使病变部位的水肿消退。即使血脑屏障完整的病例，此类药物也只有作为临时的治疗，用以缓解颅内压，争取全面诊断与治疗的时间，不宜作长时期的应用。有肾功能不全、心律不齐及老年病人应慎用。颅内有进行性出血的病例，在未作好手术准备前亦应缓用。常用的药物有30%尿素转化糖溶液，25%甘露醇，10%甘油溶液。浓缩血浆及20%白蛋白亦有较好效果。肾上腺皮质激素，如可的松类及ACTH类制剂，它的作用是具有非特异性细胞膜稳定功能，使钠、钾等阳离子的主动迁移过程得以维持，从而防止或减慢了脑水肿的进程。同时它能修复脑血屏障，减少液体从毛细管壁外渗，此剂的非特异性抗氧化作用可防止膜磷脂的游离基反应，保证了膜的正常性能。另外皮质类固醇有加速水肿消退，减少脑脊液形成等作用。利尿剂，呋喃苯胺酸（速尿），利尿酸钠等利尿剂能阻止Na+进入正常与损伤的脑皮质及脑脊液内，降低脑脊液生成速度，减轻实验性冷冻性脑水肿。它的利尿作用使血浆蛋白的浓度升高，有利于减轻脑水肿。脑脊液生成抑制剂，醋氮酰胺抑制碳酸酐酶使脑脊液的生成减少。此外强心糖苷类药物如洋地黄、狄高辛等对脑脊液生成有强的抑制作用。只用常规剂量即可使脑脊液的形成大幅度减少。在各类脑水肿中都可以选用。
由于脑水肿的病因不同，发病机制亦异，治疗应有所侧重。下列方案可供临床选择参考：
❶血管原性脑水肿可用肾上腺皮质激素； 脑脊液生成抑制剂；冬眠低温；高渗脱水剂短期临时性应用。
❷细胞毒性脑水肿可给以改善呼吸、纠正代谢紊乱，去除病因； 高渗脱水剂及利尿剂；细胞代谢促进剂及三磷酸腺苷等； 高压给氧。
❸低渗性脑水肿应限制液体摄入量； 纠正低血钠症，给予高渗氯化钠溶液。如为非酮性高渗性高血糖症时，用胰岛素降低血糖至250mg%然后补充Na+，最后再纠正到平衡状态。
❹间质性脑水肿可用脑脊液抑制剂； 速尿等利尿剂； 脑脊液分流术。