脑卒中的康复医疗

脑卒中也称脑中风，分为缺血性与出血性两类，系脑血管病变引起脑局灶性血液循环障碍，导致脑损害。主要症状为偏瘫、失语和意识障碍。发病率在我国为0.3～1.0%。大多发生在中老年。多见于脑动脉硬化伴高血压病患者，偶见于心房纤颇患者。近年来由于CT问世和外科手术治疗，死亡率已大为减少，然致残率仍高达70～80%。除患者遭受痛苦外，给家庭与社会也带来沉重的负担。
脑卒中致残分为四型：
❶右侧偏瘫伴明显言语障碍。
❷右侧偏瘫无明显言语障碍。
❸左侧偏瘫伴明显感觉障碍。
❹左侧偏瘫无明显感觉障碍。
心理、性格、行为、精神也常有改变，如情绪激动，精神抑郁，智能障碍等。
本病康复医疗一般分三期进行，即：急性期、恢复期和维持期，现分述如下：
急性期康复医疗 急性期康复医疗应以预防致残为主，即做好预防性康复。对危重患者(如昏迷、抽搐、生命体征不稳者)应积极进行抢救，此时不可做体位变换及被动运动，以免发生危险。一俟渡过危重时刻，即应采取以下措施：
保持肢体功能位置 主要目的是预防关节挛缩和变形。取仰卧位瘫痪肢体肘微弯曲，腕和手指轻度伸展，手握纱布卷。上肢垫高超过肩部。膝下放一小枕，腿外侧放砂袋以防腿外展外旋。足底放足板以防足下垂和外翻。随翻身变动体位为半仰卧位、侧卧位和半俯卧位。
被动运动 主要为防止肌萎缩。按关节活动阈进行被动运动，应由健侧至患侧，由大关节至小关节循序进行。既要注意各方向活动到位，又要注意动作强度，切忌粗暴，以免造成肌肉损伤。对肘、指、踝关节活动要特别注意因这些部位最易发生强直，应多作运动。
按摩 患侧上下肢应给予轻柔而有节律的按摩使其放松，伸肌则擦摩与揉捏。并按摩胸大肌，以减轻其痉挛性收缩，以免妨碍肩关节运动。
预防肺炎、褥疮、泌尿系感染和下肢深部静脉血栓形成。
恢复期康复医疗 病后1～3周进入恢复期。此时各种功能障碍开始恢复。1～3月内恢复最快。语言、理解力在3～6个月内有较大幅度的进步。因此，恢复期应及时采用多种康复方法，协调地、综合地进行治疗。
医疗体育 医疗体育能增强肌力，预防体力衰退，并恢复坐、站、走等功能，以期达到生活自理。恢复期体疗步骤如下：
(1)坐 即坐位训练，分坐前准备，坐起动作，坐位平衡训练三步 需时2～3周。
❶坐前准备 患者自己做健肢的主动运动，并以健肢做患肢的被动运动，即健手握患手进行各种动作，健腿伸于患腿下，做抬高及屈曲运动。并作床上翻身移动运动。以上每个动作重覆10次，一日两次，每次历时15分钟。接着放靠背架，使上半身由30°逐步抬高至70°左右。既能防止体位性低血压，又可为下一个动作创造条件。用靠背架能坐至30分钟时，练习坐起动作。
❷坐起动作 健手握患手于胸前，健腿伸于患腿之下，以健肘为支点、健腿用力蹬床的同时转上半身至健侧卧位，患肢朝上，身体前屈，用力坐起。
❸摇晃患者，嘱患者用力对抗以保持不倒（即抗助力活动）。接着自己练习坐床边、坐椅子、坐凳子。
当坐稳后，可练习爬和跪等垫上活动以及上下床等活动。
一旦能坐起即用三角巾固定肩部，以防肩关节脱位，直至上肢能举过头后拆巾。
(2) 站 即站立训练
❶用起立平台或斜板，逐步加大倾斜度和训练时间，以使患者适应体位改变，避免体位性低血压，并锻炼患腿支撑体重的肌力和耐受力。当能持续30分钟时，即应开始训练站立动作。
❷站立训练先在帮助下扶支持物(平行杠、床档、桌、椅等)站立，最后独自徒手站立。
❸起立训练，由坐位下自己起立。可先由高椅，继而由普通椅、最后由低凳上起立。起立时先俯身向前，然后挺直躯干。
❹立位平衡训练，两下肢分开，先健侧后患侧轮换持重。稳定后，术者用手前、后、左、右摇晃患者。当能保持不倒，即可进行步行训练。
(3) 走 即步行训练。当患腿肌力已达Ⅳ级时，可开始用步行辅助器训练步行。走稳后改扶杖练习步行或在平行杠内练习步行。步行时一般采用三点法，第一步健手向前扶杖（或扶杠），第二步患腿迈步，第三步健腿向前跟上，依次向前。最后独立步行练习。
当独立步行稳妥后，进行复杂步训练。如上下楼梯，绕圈走，转换方向，跨越障碍物，斜坡上步行等，并纠正不正确步态如回旋步等。
上肢的训练应利用各种功能训练器，进行各关节的屈曲、伸展、内旋、外旋、内收、外展的练习，并结合日常生活活动的训练。使手指活动逐步恢复过来。
以上训练，不宜过劳。训练中如发现安静时心率超过100次/分。血压收缩压超过24.0kPa(180mmHg)、有心绞痛发作或严重心律失常时应暂停训练。
通过上述措施，瘫痪肢体先后恢复，一般是先下肢，后上肢，先近端、后远端，手最后，拇指最慢。恢复一般在一年后停止，并常遗有共济失调，肌力减退，关节挛缩等障碍，极少数病例有时仍会进步。既往未经康复治疗者，即使发病一年之久，仍可在体疗下获得一定进步。恢复效果除与病变轻重、治疗早晚，年龄等有关外，也与患者对康复治疗是否积极主动有一定关系。
作业治疗 作业治疗的目的是通过训练，使患者残存功能发挥到最大程度，争取达到生活自理。
日常生活活动训练，坐位训练后即可开始，如穿衣、进食、洗嗽、入厕等动作。由健手帮助患手，或健手单独操作，即利手变换训练。同时训练使用各种特制的生活用品，如提手餐具、长柄梳等动作。并逐渐进行各种家务劳动训练。如铺床、叠被、洗碗、扫地、烧水、做饭等。此外，可学打算盘、打结、解结、健身球、插板、弹琴键等着重训练手指细致活动能力。训练左手写字对右侧瘫痪患者的日后生活和工作，有着重要意义，应尽早开始。
工艺治疗，如糊纸盒、编织、皮革、打字等以训练两手的细致动作和协同动作，为恢复工作做准备。
总之，作业治疗不仅可以直接增强肌力改善关节活动度，加强各种感觉器官的协调和统一性，而且可以使注意力集中，提高智能并减少血管性痴呆。
物理疗法 理疗与体疗有相辅相成的治疗作用，对瘫痪肢体较为适用。 瘫痪肢体往往肿胀、疼痛、或肌痉挛、超声波、间动电、中波干扰电等治疗均有促进肢体血循环、消肿、镇痛及防止肌萎缩的作用。痉挛肌电刺激疗法，低频脉冲电刺激疗法，既可降低痉挛肌的张力，又可使松弛肌收缩，从而延缓对抗肌的萎缩。生物反馈疗法用于足下垂，也有一定疗效。
脑部病灶的理疗，特定电磁波照射头部患区(TDP)，一疗程15～30次、每次20～30分钟，有一定疗效。负氧离子治疗，有调整神经系统及内脏功能，改善脑供氧及细胞代谢，调节精神情绪作用，对言语障碍的恢复有一定益处，每日1～2次，每次20～30分钟，15～30次为一疗程。
中医康复医疗 中医中药对脑卒中的康复有其独特之处，中医认为恢复期患者，因久病不愈，且多年迈体弱，故以气血双虚， 肝肾不足者多见。 康复措施宜施以益气养阴，滋补肝肾并舒筋活络之法。食疗法增加滋补之品，对增强体质，改善全身状况是有益的。按摩、气功治疗偏瘫有一定效果。针灸对肢体功能恢复效果为国内外所重视，除常规取穴(上肢： 肩髃、曲池、外关、合谷透后溪； 下肢： 环跳、风市、阳陵泉、绝骨、解溪)之外，口针、耳针对麻木、肢痛均有疗效。
心理治疗 脑卒中患者因病损部位、范围、程度不同，有不同智力障碍及情绪、心理、性格、行为方面的改变。多数并有记忆力、理解力减退。有的尚有计数、文字、概念、感觉障碍。治疗前应一一进行测试，根据缺损与改变针对性地治疗。
情绪上的改变，以情绪易激动为多见。患者常愠怒、哭泣或悲观失望或抑郁。心理治疗应针对患者性格和感情上的改变，可个别疏导，也可集体治疗。个别疏导主要应解释病情，使患者看到并懂得只要认真功能锻炼是可以康复的，从而增强信心，提高康复锻炼的主动性，积极接受各种治疗。同时对家属也要教育，使家属了解患者的心理情感改变，应同情宽慰患者，并承担各种训练的辅导，以配合治疗。集体治疗可在后期开展，如上课、开讨论会等。此外应适当安排文娱活动。
言语治疗 据统计约有9.3%的脑卒中患者有失语症。其言语障碍一般在病后3～6个月内有不同程度的自发恢复。中枢性言语障碍的治疗迄今尚无特效疗法，但现行言语治疗的积极作用却是肯定的。一般患者经治疗后，听力、理解力和自动用词上均有进步。智商高、文化程度高的患者，言语恢复能力较强。
脑卒中的失语症常见名称性失语症和表达性失语症。言语治疗前应进行听(指出物品名称、执行命令)；说(答问、复诵); 读(读字卡、文章); 写(字、句); 算(加、减法等)等方面的检查。全面评定后作出诊断治疗方案。
(1)语言训练：
❶口腔动作训练（重点舌的运动及发音器官活动的运动训练）——言语操。每日要多次练习。
❷言语训练——发音、声调、语调。应针对患者特点进行示教。重点数数训练，可以与肢体运动操配合练习数数。
❸朗读或复诵小学课本，1～2次/日，或念报纸标题。
❹哼歌训练 用患者熟悉的歌调领唱教唱，以激发言语能力。
❺写日记训练 每日一记，以助恢复词汇语句的记忆、改善表达能力及书面语言能力。每周评分一次，以资鼓励。
❻留作业 根据不同对象及要求，留出每日作业，每周评分一次。
训练时应先易后难，结合日常生活循序渐进。除个别训练外尚有集体上课、集体进行言语操，集体朗读课文，复诵句子，唱歌，自由发言，互相交流讨论等。通常集体治疗更易激发患者说话的积极性，并能消除其羞涩的心理。
(2) 针灸治疗： 取穴： 廉泉、上廉泉、通里、内关、增音、强音、脑清，每日一次，20次为一疗程，配合语言训练有一定疗效。
维持期的康复医疗 一年后为维持期，应在功能恢复的基础上，继续进行锻炼。尽量保持功能不再退化，并增强体力及最大限度地发挥残肢功能。此时应告患者定期来院检查治疗。
经康复治疗后的脑卒中患者，应根据不同的恢复程度作不同的安排。凡语言、行走、上肢活动正常者，可恢复工作。体检有锥体束征者，CT扫描仍显示有软化灶者，也可恢复脑力工作和轻体力工作。工作需要变更者，应由康复医师进行评定，提出意见，选择相近职业恢复工作。如由原来复杂技能工作改变为比较简单的工作等。对年迈体弱有失语、失认、失用症者不能恢复工作，要回到家中继续长期康复，有的并可恢复部分家务劳动。对功能障碍不能脱离辅助器者，应对居室做相应的改造，如卫生间、门、道等。
脑卒中的康复疗效 过去对脑卒中患者只限于急性期的生命抢救，急性期后，对后遗症却听其自然，往往致残。近代康复表明：“不少人是可以重新说话和走路的，并可相当正常和有成效地生活的”(Rusk)中山医科大学附属第一医院观察101例偏瘫患者经康复医疗者，90%能恢复步行，24%上下肢功能基本恢复可参加一些简单劳动和工作；而对照组中只有61%能恢复走路，5%上、下
肢功能基本恢复。可见经康复医疗与不经康复医疗其后果大不相同。近年来研究证实，本病患者康复的可能性不仅取决于脑内血管病变的恢复过程，而且有功能转移和代偿的机制。即神经功能从已损害的神经元转移到其大脑皮层，促进皮质功能可塑性发展，从而使丧失的功能重新恢复。因此功能训练应尽早开始，长期坚持康复锻炼，则必然有肯定效果。
脑卒中康复医疗程序见表

脑卒中康复医疗程序

阶段	病 情	主要体位	病后时间	目 的	内 容	方 法
急 性 期	昏迷并有持续高烧 呕吐，躁动及生命 体征不稳定	卧 位	数日	抢救生命	抢救处理	康复措施应服从于抢救治疗，病 危时禁做变换体位（翻身）和被动 运动，以免发生危险。稳定后可 放足板并保持良肢位
	轻度或无意识障 碍，病情稳定	卧 位	1～2周	预防褥疮、肺部 感染、肌蒌缩， 关节挛缩固定等	保持良肢位 变换体位 被动运动	足板，手握纱布卷 每2～3小时翻身一次 15分钟2次/日；每个动作历时4秒
恢 复 期	意识清楚 病情稳定	卧 位 开始坐位	2～4周	预防体力 衰退和体 位性低血压 练习起坐，并 为步行做准备	自己被动运动 起坐训练 坐位平衡训练 坐轮椅训练 言语训练 针灸治疗	15分钟，2次/日，每个动作重复10次 靠背架，由30°5分钟，逐步增加至 70°30分钟，2次/日 先由人帮助，而后自己练习保持坐位 和坐、爬、跪、坐位活动 坐轮椅、推出室外
	病情大见好转	坐 位 开始起立 并练习走 步	1～3个 月	自己步行 生活自理 消除顾虑	起立训练 立位平衡训练 步行训练 日常生活活动训练 心理康复	起立平台由5分钟逐步增至30分钟2 次/日 先由人帮助，在平行杠内练习2次/日 先在平行杠内训练2次/日 练习洗嗽，吃饭，大小便，更衣等动作 由工作人员对病人就疾病进行讲解
	功能障碍逐步 消失或留有残 疾	坐位 立位 及步行	4～12个月	障碍消失者防止 退化 争取继续恢复并 最大限度地恢复 残存功能。 改变职业、工种 改造居室，适应 残疾病人需要	康复体力训练 持杖及装配辅助 器后步行训练 职业前训练 利手变换训练 就业前训练 社会康复	针对原来瘫痪肢体训练和增强体力训 练，2次/周 先在平行杠内训练，2次/日 选择相近职业种类训练 右手偏瘫者练习左手写字 在患病后一年，医生提出具体建议
维 持 期	功能障碍消失 或留有残疾	各种体位	常年坚持	防止退化 争取继续恢复 并最大限度地 恢复残肢功能	康复，体力训练 复查，评价残肢 功能	针对原来瘫痪肢体训练和增强体力 训练2次/周 每年一次，并提出建议