脊髓与马尾神经损伤的治疗

有脊髓与马尾神经损伤病人的搬运应注意不加重损伤部位对神经的影响，如颈椎骨折，头部应保持在中立位，最好由专人扶持。将病人平放在铺有厚垫的木板上，转运至就近有条件的医院。转运过程中除注意血压、脉搏、呼吸外，在保护损伤部位的原则下，每2～3小时应翻身一次，并按摩骶尾部及其他骨突出部，以防发生压疮。
脊柱骨折脱位的治疗参见“胸腰椎骨折与脱位”条目。对颈髓损伤患者，如颈椎X线平片无骨折脱位，则不必行颅骨牵引。
脊髓及马尾神经损伤的治疗中对外伤性截瘫的处理，近年来，由于对脊髓损伤病理的进一步了解，手术方法的改进，以及手术效果的提高，趋于早期手术治疗的作者逐渐增多。
脊髓震荡在脊髓功能丧失期应加强护理，预防合并症发生，因其很难与轻度脊髓挫伤鉴别，故可用糖皮质类固醇及促进神经功能恢复的药物。脊髓及马尾神经挫裂伤，可给地塞米松或氢化可的松静脉点滴。脱水剂以50%葡萄糖及20%甘露醇效果较好，副作用也较少。神经代谢辅助药物如细胞色素C、辅酶A、三磷酸腺苷等可定时给。有人主张给抗儿茶酚胺类药物。对缺血性损伤及伤后怀疑脊髓小血管血栓形成者，可用小分子右旋糖酐并给血管扩张药物。有条件者可用短暂高压氧治疗。其他药物如6-氨基乙酸（用于止血及预防中央出血性坏死）、乙种维生素、烟草酸等也可使用。
手术适应证
❶开放性损伤(清创、减压、修补硬膜)。
❷截瘫进行性加重，或截瘫平面逐渐上升，疑有血肿者。
❸椎管内有碎骨片者。
❹脊髓挫伤，估计未完全横断，但奎肯(Quenckenstedt)试验呈完全或部分梗阻者。
❺马尾神经断裂准备行手术吻合者。
❻脊髓损伤准备行冷疗者。
❼伤后神经功能恢复顺利，中途停止恢复者。
❽伤后感觉有恢复而运动功能无明显改善，X线平片可见脊髓前方被椎体后缘压迫者。
❾顽固神经根性疼痛者。
手术禁忌证
❶手术切口附近有感染性伤口者。
❷发热、低蛋白、贫血者。
❸脊髓完全横断者。
❹外伤性脊髓血管痉挛或血栓形成者。
❺严重心、肺、肝、肾功能障碍者。
手术方法 多用后路减压，至少切除损伤部位上下各一棘突和椎板，要充分减压，显露到正常脊髓边缘。切开硬膜，清除积血及坏死的神经组织。局部有粘连者应轻轻分离。如脊髓局部明显肿胀，经快速滴注脱水剂而肿胀不见消者，可于背侧中央切开，清除积血或积液。如脊髓肿胀明显，硬膜可以不缝合，而用硅胶涤纶膜覆盖。马尾神经断裂者，可在手术显微镜下行端端吻合术。对脊髓挫伤，有人主张低温治疗，通过蛇形硅胶管，将温度为2°～3℃的冲洗液流经脊髓表面。
脊髓前部被椎体后缘压迫，脊髓碘剂造影可见部分或完全梗阻者，可采取侧前方入路，凿除压迫脊髓的椎体后缘。
手术时间应根据具体病变性质而定，为了对脊髓及时进行减压，手术应尽早施行。
合并症的预防与治疗 截瘫病人常见的合并症有压疮、泌尿系感染和肺炎。其次尚有下肢深部静脉炎。贫血、低蛋白、肝炎及肝坏死（输血后）、骨化性肌炎、脂肪栓塞等。晚期可能继发肾性高血压、尿毒症等。
(1) 压疮多在截瘫数日内发生。压疮的发生除与局部及全身很多因素有关外，与神经损伤程度尤为密切，即截瘫重者压疮的发生率也高。压疮的最好治疗方法是预防，因此早期的预防工作应特别重视。褥垫要软，每2～3小时翻身一次，最好用有身体前后两叶的翻身床，将身体夹在两叶之中翻转。保持皮肤干燥、清洁。翻身前后要对骨突部皮肤进行按摩，并涂擦酒精或红花酒精。
压疮一般分四度。一度压疮皮肤发红，局部用酒精揉擦后涂少量滑石粉，并缩短翻身时间，减轻局部受压，即可恢复。二度压疮局部皮肤红肿，形成水疱，除上述方法外，可用消毒注射器将水疱液体吸除，局部可用龙胆紫涂擦，促进压疮愈合。三度压疮局部皮肤发黑、变硬，坏死皮肤脱落，形成溃疡。压疮广泛的病人蛋白损失多，常有脱水、贫血、低蛋白或浮肿。压疮感染后，病人发热、白细胞计数增高。治疗主要是抗炎、补充热量、纠正氮负平衡、输血等。一旦坏死界限明显，应将其早期切除，脓腔必须彻底引流，经常更换敷料。肉芽填平后，溃疡边缘上皮可爬行覆盖创面。若面积较大，待肉芽新鲜时可行点状植皮或转移皮瓣消灭创面。四度压疮坏死穿过筋膜，广泛潜行可造成骨髓炎、化脓性关节炎，甚至可造成髋关节脱位、股骨头坏死。临床表现与三度类似，但更为严重，常因毒血症的存在而威胁病人生命，必须积极抢救。治疗原则同三度压疮。病情稳定后切除一切坏死组织，肉芽填平后形成薄瘢痕，易因磨损而使压疮复发。当病人康复后可设计皮瓣二期处理。
(2) 泌尿系感染多发生在全瘫的病人，主要表现为膀胱炎、肾盂炎、尿道瘘、睾丸附睾炎、膀胱结石等，多因长期留置尿管所引起，及时放置，定期更换尿管，定期冲洗膀胱，并应用抗生素，早期可定时开放尿管，每2～4小时一次，而后可逐渐延长，对预防尿路感染颇为重要。圆锥以上损伤病人，膀胱反射须4～6周形成，有的病例伤后一周可恢复规律性反射。早期导尿、按摩下腹部有助膀胱反射的形成并减少残尿。如膀胱反射不能形成，应长期留置尿管，并根据不同的损伤平面给予不同的药物，或采取不同的手术方法治疗。即使膀胱反射形成良好，可能尚有相当数量的残尿，因而应定期检查有无尿路感染。无感染者可间断给予适量抗生素，以预防感染。尿路感染不能控制或有肾盂积水者应行耻骨上膀胱造瘘术。(3)肺炎主要原因为肺部感染。早期应注意清除口腔及呼吸道内的血块及粘液，氧气吸入、按时翻身、拍背，促进肺内分泌物引流，全身及局部应用抗生素。肺功能不佳的高位截瘫病人应尽早行气管切开术。高颈段脊髓损伤病人应早期使用人工呼吸机，否则容易死亡。
功能重建及职业训练 良好的功能重建可使严重截瘫病人做到生活自理，控制大小便，合并症减少。职业训练可使截瘫病人重返工作岗位，做到残而不废。功能重建以前，应做好必要的治疗，为功能重建解除障碍或创造条件。控制屈曲挛缩畸形，一旦发生应行必要的矫形手术。运动功能的重建在卧床阶段即应开始。
(1) 首先应加强损伤平面以上肌群的锻炼，为“以健带患”或“以上带下”做准备。损伤平面以下的肌肉和关节要加强护理，使其保持功能位。两下肢痉挛严重的，应先给予适当的治疗，使紧张的肌肉松开，再进行锻炼。运动练习包括翻身、起坐、双杠内站立、借助膝部支架或夹板扶持双拐站立等。而后在双杠内走路，再扶双拐走路。“四点步态”比较合乎生理要求。运动功能重建应循序渐进，动作由简到繁，时间由短到长，否则易造成关节与肌肉的损伤。
(2)大小便功能重建。脊髓休克期过后即可开始重建。小便方面应间断导尿或定时开放导尿管，排尿时增加腹压或按摩膀胱区均有助于膀胱反射功能的形成。部分病人在下腹部或会阴部可找到扳机点，当膀胱充盈时，拍打或搔爬扳机点即可引起反射性排尿。站位腹压增加，膀胱内沉积物易于排除，残余尿量减少，都有利于膀胱反射的形成。但是任何合并症的发生都可能使已形成的反射消失。大便方面应多食富有纤维的饮食，加强腹肌、呼吸肌锻炼，培养定时大便的习惯，最好在早餐后利用胃-肠反射功能。利用腹压、重力、手法按摩或前、后、左、右摇摆身体，将大便排除。便秘可用缓泻药物。
鉴于脊髓损伤发病率有逐年增加的趋势，同时由于治疗与护理水平的不断提高，病人生存时间大为延长，所以建立适合截瘫病人生活、学习、运动和工作的组织就显得十分必要了。