胸部创伤护理

胸部创伤常引起严重的呼吸和循环功能障碍或衰竭，以及一系列严重并发症，甚至导致死亡。胸部创伤可分为闭合性损伤和开放性损伤。闭合性损伤有肋骨骨折，胸胸内器官和血管损伤而引起的气胸、血胸、皮下或纵隔气肿等。开放性损伤多见于战时，可分为非穿入伤和穿入伤，后者又有贯通伤和盲管伤之分。损伤累及胸内脏器或经胸部穿破横膈后又伤及腹部脏器，称为胸腹联合伤。抢救与护理：
(1)肋骨骨折护理： 较为多见，直接暴力可造成骨折断端向内移位穿破胸膜和肺组织，产生气胸或血胸，或合并粉碎性骨折。间接暴力往往形成肋骨中部骨折。肋骨骨折病人因局部疼痛，不敢咳嗽和深呼吸，致使呼吸道内分泌物不易排出，阻塞支气管往往引起肺不张，肺部感染等严重并发症。单根肋骨骨折时，可用阔胶布固定患侧胸壁，以减少疼痛。应鼓励病人早期起床活动，咳嗽排痰，防止肺部并发症。多处肋骨骨折时，局部胸壁反常呼吸明显，呼吸道分泌物积聚，呼吸促迫。如伴有气胸、血胸，可出现呼吸和循环衰竭、休克等现象，需立即准备作胸腔闭式引流，以利肺扩张，改善呼吸情况，应及时去除口腔、喉头及气道内分泌物，神志不清者用鼻导管吸痰或准备气管切开吸痰。软化的胸壁，可用棉垫加阔胶布固定。
(2)创伤性气胸护理： 外伤累及胸膜脏层使肺泡破裂，或肋骨骨折后断端刺破肺脏，空气进入胸膜腔，形成气胸。
❶闭合性气胸护理：少量空气进入胸膜腔，逐渐吸收后可自行全愈。大量空气进入胸膜腔时，须作胸腔穿刺抽气，或准备胸腔闭式引流，使肺及早扩张。医护人员必须严格执行无菌操作，并应用抗生素，防止胸膜腔感染。
❷开放性气胸护理：胸膜腔与外界相通，患侧肺萎缩，健侧肺也部分被压缩，纵隔随呼吸来回摆动，使静脉回流受到影响，很快产生循环障碍，引起缺氧和休克。胸壁伤口越大，进出的空气比喉头进出者越多，在胸壁可听到空气进出的响声。病人呼吸困难、面色苍白、发绀、血压降低、脉细速，严重威胁生命。需立即封闭胸壁伤口，及时准备扩创或开胸探查及施行胸腔闭式引流。术后病人取半坐卧位，应用抗生素控制感染，保持呼吸道通畅，对呼吸困难者给予氧气吸入。
❸高压性（或称张力性）气胸护理：肺或支气管破裂后，裂伤的组织起活瓣作用，吸气时空气由肺裂口进入胸膜腔，而呼气时活瓣闭合，空气无法排出。胸腔内空气迅速增多，压力很快增高，压缩患侧肺，使纵隔向健侧移位，逐渐健侧肺也被压缩，或因纵隔和皮下气肿，呼吸和循环高度障碍，短期内可因窒息或休克而死亡。需及时排出气体，减低胸膜腔内压力，解除对肺和纵隔的压迫。在抢救现场，可于患侧锁骨中线第二或第三肋间插入粗的注射针，放出气体减压。并迅速送往医院行闭式引流。严密观察病情，注意血压、脉搏、呼吸及呼吸音的变化。给以半坐卧位，氧气吸入及抗生素治疗。
(3)血胸护理： 血胸的早期因急性出血，有休克症状，胸腔内积聚大量血液和气体，使肺组织受压，纵隔被推向健侧，引起呼吸和循环窘迫症状。病人在短期内有血压下降，心率快、面色苍白。应立即使病人平卧并输血补充容量，严密观察，积极作好开胸止血的准备。必要时静脉切开，以利输血和观察中心静脉压。注意胸腔闭式引流，不宜减压过快，否则病人会突然休克而死亡。每0.5～1小时测量胸液量，以了解胸内出血情况。
(4)皮下气肿及纵隔气肿护理： 气体通过胸膜破损处串入皮下，或沿支气管树进入纵隔，即形成皮下气肿或纵隔气肿。如漏气多，病情发展急剧，可造成张力性纵隔气肿，压迫纵隔内器官，尤其是上腔静脉，并可同时发生张力性气胸，产生进行性呼吸循环障碍危及生命。需作胸腔或纵隔插管引流，排气减压，并测量压力。广泛皮下气肿而无气胸存在时，可在颈根部用18号粗针，横行插入皮下，将面颈部积气向下推向插针处，排出气体，并给氧气吸入，以改善缺氧情况。
(5) 血心包护理： 由于心肌裂伤致使心包腔积血者，称为血心包。心包积血压迫心脏，甚至造成血循环阻断，可因急性心包填塞迅速致死。病人有明显的心脏压迫症状，应立即准备修补心肌裂伤，止血和去除血块，以解除心脏压迫。由于失血较多，术前应准备动、静脉输血用具及血液。术后引流管接水封瓶，注意保持胸腔闭式引流通畅。如心肌裂伤较小，可使病人静卧，用心包穿刺方法抽除积血。
(6)胸腹联合伤护理： 多有肋骨骨折、气胸、血胸，以及膈下器官如肝、脾、胃、结肠、肾等腹腔脏器的破裂。或横膈发生裂伤，腹腔脏器可由横膈创伤处挤入胸腔，形成膈疝。病情严重，护士应积极配合抢救解除气道阻塞。对有开放性气胸者立即以敷料包扎伤口，对有张力性血胸者，迅速准备抽血、抽气减压。