胸膜剥脱术

胸膜剥脱术是将慢性炎症形成的增厚胸膜纤维板剥脱切除，使被压缩的肺组织膨胀，以消灭胸膜死腔。
脑膜剥脱术主要适用于
❶慢性结核性脓胸。
❷慢性化脓性脓胸。
❸陈旧性血胸。对合并有支气管瘘的慢性脓胸，以往认为非本手术的适应证。近年来采用纤维板剥脱加支气管瘘的修复，或将有瘘的部分肺组织切除，甚至辅以小型胸廓改形术，同样能收到预期效果。由于手术技术的改进，最近对胸膜剥脱术指征的选择上较以往有所放宽。病情的长短与脓腔的大小，已不再看作是选择手术的主要因素。而决定手术效果的要点是患侧肺组织没有活动性结核病变，没有广泛性纤维化，未失去复张能力。手术时机的选择也很重要，过早则胸膜纤维板层尚未形成（主要是指脏层胸膜），手术困难，过晚则纤维组织深入肺间质，妨碍肺的复张。
慢性脓胸 （无论为结核性或化脓性） 的患者多长期卧床，一般体质条件较差。术前应注意增强体质，改善营养，并对病人的全身情况和主要内脏功能做详细检查，发现脏器功能欠佳者，要认真进行矫正治疗。此手术的创伤较大，尤应注意心肺功能和凝血机制方面的改变。对结核病患者要注意有足够的抗结核药物治疗。胸膜剥脱术特别是对合并支气管瘘的患者，麻醉要求必须严格，最好行双腔插管或支气管插管，一定作到准确地分侧隔离，严防手术操作过程中脓液流入对侧肺内，而发生致命的支气管播散。手术时，病人取健侧卧位行后外侧切口，通常切除第六肋骨。如脓腔未作切开引流，最好是作胸膜外间隙剥离，保持脓腔完整，以免脓液污染胸腔。遇到脓腔大脓液多而内压很高时，可将脓腔切一小口，先用吸引器吸除脓液，然后再将切口缝闭。一般是从前上方比较容易地寻找到脓腔的反转边缘，再由此逐步向后下以至底部扩大分游范围。从胸壁上剥离壁层纤维板时，容易渗血，要用干纱布压迫止血。当剥离脏层纤维板时，应操作轻柔，用纱球将肺组织由纤维板上往下分离，其用力点在纤维板上，以保护肺组织，严防撕破。根据胸膜纤维板与周围组织的粘连情况，可以适当地采用钝性或锐性分离法，大多数病例能顺利完成胸膜剥脱手术。但有的病例，由于胸腔纤维板与胸壁以及肺表面形成牢固的粘连，已无法找到胸膜下的正常间隙。分离壁层纤维板时容易撕破肋骨膜、肋间血管及神经，分离脏层纤维板时也常损伤肺表面组织，对这一点要特别注意。如脓腔已切开引流，则在脓腔内先剥离脏层胸膜外的纤维板，较易进行。
对较大的脓腔可采用上下切两条肋骨入胸的办法。如上方切除第六肋入胸，先把上部脓腔分离完毕，下方经第九肋床入胸，通过后者能充分显露肋膈角部分的脓腔纤维板，便于直视下操作，在肋膈角既不遗留下脓腔壁，又不致误伤膈肌。
脓腔切除后，要认真冲洗胸腔，清除污染，仔细止血，严防术后出血。加压呼吸下对大的肺表面漏气孔用小针细线严密缝合，术毕置两条引流管。术后处理包括
❶使用有效的抗生素以防胸腔感染。
❷给病人作雾化吸入，并鼓励病人作深呼吸和有效地咳痰。
❸引流管保持通畅并维持负压8至12cm水柱。
❹定期测量血压并记录引流瓶的排液量，严密观察有无胸腔出血。
❺经常进行胸部X线透视或拍摄片，仔细观察患侧肺的情况和残腔是否消失。如胸腔引流不畅或有积液应积极排出，使患侧肺迅速地膨胀。胸腔引流管不宜拔除过早，待同侧肺复张之后，且没有积液时再拔掉为妥。