胸膜、肺活组织检查

胸膜、肺活组织检查为一项重要的组织学诊断方法。某些经一般实验室检查难以确诊的胸膜疾病、肺弥漫性病变、肺浸润性病变和肺孤立性肿块等应用这种检查能获得组织学或病因学诊断。
多种胸膜、肺活检方法，各有其优缺点、适应证和禁忌证。根据病变部位、性质、范围、病情以及医疗设备等条件，作出选择。对原因不明的胸膜病变或贴近胸壁的肺肿块，采用胸膜活检或经胸壁针刺抽吸肺活检；对肺弥漫性病变或位于肺深部的肿块，采用经纤维支气管镜肺活检；对接近肺门部紧靠大血管的肿块或纵隔病变，采用开胸活检。胸膜、肺活检系一种创伤性检查，尽管通过技术改进、细致操作，仍可发生一些并发症如气胸、咯血，故凡有肺动脉高压、出血性素质、肺动静脉瘤、主动脉瘤、严重的心-肺功能不全、急性化脓性肺部炎症、包虫病以及患者不合作等应列为禁忌证。
为了提高确诊率和减少并发症，术前必须做好下列准备：
❶详细询问病史，特别是职业接触史和药物治疗史。
❷细致的体检，注意有无可作活检的浅表病变。
❸做好有关的实验室检查，特别是痰液微生物学检查和脱落细胞检查。
❹X线胸部正、侧位和体层摄片，必要时作局部支气管碘油造影，以明确病变的部位、范围以及病灶与引流支气管的关系。
❺作常规血小板和出、凝血时间检查，避免因凝血机理障碍所致的出血。
❻有严重心-肺功能不全者应做心电图、血气分析，必要时进行术中监护。
❼术前向患者说明检查目的和操作步骤，以期取得密切配合。检查方法如下：
(1)经皮胸膜活检： 常用的穿刺针有Vim-Silver-man活检针(见图1)和Abram活检针(见图2)。上述两种穿刺针，结构简单，操作方便，并可在抽胸水时同时

图2 Abram活检针及其摘取胸膜示意图1. Abram活检针及套管穿刺针
(1) 穿刺针： 长6.3cm
(2) 套针： 长4.6cm，直径2.4mm
(3) Abram活检针：长6.4cm，直径2.4mm

2. 将套管连同穿刺针刺入胸膜腔
3.抽出胸水后用Abram针摘取壁胸膜作活检进行。但前者针尖锐利，若操作不当，易损伤肺胸膜，导致气胸或血胸；后者针尖钝圆，不易损伤肺组织，且可应用于无胸腔积液的胸膜增厚，故已为临床推广应用。本法虽安全度大，并发症少，但若定位不准、进针过深、吸引过猛或操作时患者有剧烈咳嗽，也可损伤肺胸膜，引起气胸或血气胸，甚至损伤肝、脾。在X线电视透视监视下操作较为安全，常可避免或减少并发症。阳性率约20～40%。
(2) 经胸壁穿刺抽吸肺活检： 适用于靠近胸壁的肿块和浸润性病变。目前多选用12号或6号腰椎穿刺针作肺活检穿刺。穿刺针外径细，操作和取材均很方便。在X线电视透视下行病灶定位。患者取坐位或卧位，在局部浸润麻醉下，作垂直穿刺到病灶内。转动体位、确定刺针在病灶内，拔出针芯，连接20毫升注射器，作负压吸引。吸取的标本立即涂片固定，作细胞学或微生物学检查。阳性率可达70～90%。并发少量气胸(约10～20%)，无须特殊处理。局部出血或大咯血者罕见。
(3)经纤维支气管镜肺活检： 为一简便、可靠、并易为病人所接受的检查方法。活检前进行常规支气管镜检查。在X线电视透视监视下，尽可能使纤维支气管镜插入已定位的段支气管的最远端，对准病灶方向，然后将活检钳送入病变处。证实活检钳确在病灶内，在深吸气时张开活检钳，深呼气末钳取组织。分次钳取4～5块，立即置入10%福尔马林液中固定，作病理学检查。活检时如患者感到局部疼痛，提示钳取胸膜，此时应将活检钳回缩1～2cm，或改换部位，以免损伤胸膜，产生气胸。对肺弥漫性病变，应选择病变密集或新病变处钳取组织。若活检钳不易插入病灶，则可用导向刮匙或导向细胞刷作刮取或刷取少量组织，送细胞学或微生物学检查。阳性率可达70～80%。并发症有外伤性气胸约3～10%，咯血4～7%。偶有麻醉药过敏或大咯血。
(4) 开胸肺活检： 宜在上述检查方法失败后再考虑采用。可在全麻或局麻下进行。确诊率高，但并发症较多而严重，应密切注意。