胰致腹泻瘤

胰致腹泻瘤又称Verner-Morrison综合征，腹泻低钾无胃酸(WDHA)或低胃酸(WDHH)综合征，致腹泻综合征，胰源性霍乱，血管活性肠肽瘤。胰致腹泻瘤起源于胰岛D₁细胞，多数病例分泌的激素是血管活性肠肽(VIP)，所以也称为血管活性肠肽瘤(VIP瘤)，但在小部分病例所分泌的激素证明是前列腺素E₂ (PGE₂)。由于其他胰内分泌肿瘤分泌的激素也可引起腹泻，而且一种肿瘤常有几种不同的胺原摄取及脱羧(APUD)细胞，所以致腹泻综合征有可能是几种相关激素的复合作用。此综合征不多见，至1979年约有100例的报道，约70%有胰岛非B细胞肿瘤，其中半数以上为恶性；20%为胰岛细胞增生；10%肿瘤在胰腺以外，如腹膜后神经节瘤、肾上腺髓质瘤、支气管癌等。胰致腹泻瘤可发生于任何年龄，以中年女性病人较多见。
临床表现 典型的有：
❶水样腹泻：开始可为间歇性，以后逐渐转为持续性，每日排便10～15次，呈淡茶色，含有大量电解质，无脂肪便。大便量每日可达3～10L(平均4.6L)，因而称为胰源性霍乱；
❷低钾血症和酸中毒：是钾和碳酸氢盐从大便中过多丢失的后果，每24小时可排出钾200～400mmol，血钾低至1.2～3.6mmol/L，可出现低血钾症状，如肌无力、嗜睡、恶心呕吐等，并因补钾而缓解。酸中毒可因重度脱水而加重，动脉血pH可低至7.1。这些水、电解质及酸碱失衡可导致心肾功能衰竭而死；
❸无胃酸或低胃酸： 约60%病人基础分泌无酸，其中50%在组胺刺激后亦无酸分泌，胃粘膜活检壁细胞正常，提示肿瘤可能释出抑制胃酸分泌的物质；
❹阵发性皮肤潮红变暖，可伴有荨麻疹，主要发生在面部和胸部，与类癌皮肤潮红相似，但血浆中5羟基吲哚乙酸(5HIAA)不增高，而血压偏低；
❺高血钙症： 血磷正常，平衡试验呈钙负平衡。血钙虽高，在大量补钾之后可出现手足搐搦，可能与血镁过低有关；
❻血糖轻度增高或糖耐量曲线不正常，肿瘤释出的激素可能有致糖尿病作用；
❼其他如胆囊胀大无张力、精神异常等较少见。
诊断 临床上胰致腹泻瘤须首先与一般原因所致腹泻鉴别，例如病人滥用泻药、肠道炎性和吸收不良疾病、直肠绒毛状息肉等，其次需与引起腹泻的其他内分泌肿瘤鉴别，如胰促胃液素瘤、肠道类癌、甲状腺髓样癌等。测定血浆激素水平是鉴别诊断的可靠依据，如血浆血管活性肠肽(VIP)或前列腺素E₂(PGE₂)明显高于正常，而其他激素水平不高，则支持胰致腹泻瘤的诊断。VIP的血浆正常值为20pg/ml，致腹泻瘤病人血浆水平为 200～2000pg/ml;PGE₂的血浆正常值为250pg/ml，致腹泻瘤病人血浆水平可达1000pg/ml。采用小肠分段插管灌注检查法，可证明腹泻的原因是小肠粘膜分泌极大量液体，远远超过结肠的正常吸收量，而肠蠕动和吸收功能则均正常，此法在鉴别诊断上也有重要意义。
治疗 手术切除是治疗胰致腹泻瘤的有效方法，约半数病人于肿瘤切除后腹泻消失，胃酸分泌恢复，皮肤小血管收缩，血压升高，血浆VIP或PGE₂水平降至正常，高血钙和高血糖现象也得到纠正；如肿瘤切除成功，应注意避免过量输液，以防止发生心力衰竭或肺水肿等意外。术后近期可能出现过多胃酸分泌的“回跳”现象，宜口服制酸剂。若临床表现和血浆激素测定均支持诊断，而手术中未发现肿瘤，亦可考虑作胰远侧大部切除，切除标本细心检查有无胰岛D₁细胞增生。对于已有转移的恶性肿瘤也应该尽可能切除原发和继发肿瘤，术后用链佐霉素治疗。如血液中PGE₂水平增高，亦可用抑制其合成的药物(如indomethacin)治疗。肾上腺皮质激素对控制腹泻也有较好的作用。
许多病人在确诊时已有严重水、电解质及酸碱失衡，应重视术前纠正。对每日水、电解质出入量应予以精确测量，并根据测量结果予以补充。不宜过快纠正，为纠正钾缺乏可在每日丢失量上增加100mmol，直至血钾正常为止。由于低血钾与高血氯酸中毒同时存在，所以不宜用氯化钾补充，而应用其他钾盐。如有高血钙，在补钾同时应予以少量磷酸镁，以防止低镁所致的搐搦。长时期腹泻常导致微量元素缺乏，也需要补充，或定期输入血浆。