胰腺癌cancer of pancreas

系发生于胰腺的一种恶性肿瘤。占人体所有癌的1～2%。有原发与继发两种，原发多见。病变有80%发生在胰头。病人表现有脐周围或右上腹的绞痛，或阵发痛并进行性加重；黄疸，较缓慢出现，日渐加深；恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘；体重逐渐减轻、贫血、恶病质等。B超、X线检查有助于诊断；病理学检查方可确诊。治疗：及早手术切除，并配合其他治疗，预后多不佳。

胰腺癌

发生于胰腺腺管上皮或腺泡的恶性肿瘤。主要症状表现为上腹或腰背部疼痛和不适、黄疸及消化不良症状，晚期出现腹块。B型超声波或CT检查有助诊断。根据病期选用手术、放疗和化疗等。

胰腺癌

胰腺是重要的消化器官、分泌蛋白、脂肪及淀粉的消化酶排入小肠，参予食物的消化吸收。另外还合成胰岛素对葡萄糖代谢具有重要作用。胰腺形状细长，位于上腹部，胃的后面。胰腺癌主要发生于老年人，不容易早期发现，近期随检查技术的发展(如超声波、CT、逆行胰胆管造影等)对诊断有了很大进步。胰腺癌的早期表现极易误诊为胃病，如食欲减退、上腹饱满隐痛等不适，进一步发展的症状则依癌瘤生长部位而异，胰腺头部癌瘤将压迫十二指肠的输胆总管开口，阻塞胆汁排入肠内而发生黄疸。位于胰腺体和尾部的癌瘤则主要为持续性上腹痛及后腰背痛，采取前俯位时后背疼痛可以减轻。病人食欲明显不振，体重进行性下降。有时发生腹泻，出现黄疸时大便颜色变浅。如发现时已属晚期则手术效果不好。老年人出现持续不愈的上腹痛和食欲不好即应做超声波腹部检查，可疑时进一步做CT及逆行胰胆管造影。如已发生黄疸多表示已至晚期，手术根治不可能，尚可考虑解除压迫等姑息手术。

胰腺癌carcinoma of pancreas

是一种较常见的癌肿，多见于40～70岁，男多于女。癌肿可发生于胰腺的任何部位。多为腺管癌，腺泡癌少见。其临床表现因癌肿所在部位而不同，除共有消化道症状外，胰头癌可早期出现黄疸和胆囊肿大，体部癌在上腹部常可扪及肿块。超声、X线、胆道和胰管造影、选择性动脉造影、电算机体层摄影、经皮胰穿刺活检等均有助于诊断。治疗以手切除为主，视癌肿的部位不同，可分别行胰十二指肠、胰体尾或全胰切除术。无法根治者，可行胆肠及胃肠间吻合，以解除黄疸和胃肠梗阻。

胰腺癌

胰腺癌指起源于胰腺导管上皮或腺泡细胞的实质性癌，是胰腺肿瘤中最多见者，其发病率近20年来在国内外有明显增高。胰腺癌可发生于胰腺任何部位，约2/3在胰头部，1/3在体尾部，其中一部分为多中心癌。90%以上为导管细胞癌，腺泡细胞癌少见，鳞状细胞癌罕见。胰腺癌多见于40～70岁成人，小儿罕见。男女比约为1.5～2:1。
胰腺癌的病因不明。致癌因素可能来源于环境、饮食、香烟。其中的致癌物质吸收后，分泌于胆汁中，逆流至胰管而诱发癌。胰腺癌大多位于胰头部并起源于胰管上皮，似支持这种病因学假说。至于慢性胰腺炎和糖尿病究竟是胰腺癌的病因还是其继发性病变，仍有争论。据统计，同年龄组糖尿病病人胰腺癌发病率为非糖尿病者的2～3倍。慢性胰腺炎有钙化者，胰腺癌发病率较正常人高9.4～25%。
胰腺癌易早期扩散，扩散方式以胰腺内、外直接扩散和淋巴转移为主。体尾癌的转移较胰头癌明显为早。癌易向胰腺后方、肠系膜根部及相邻的组织浸润，致使切除困难。受累的器官和组织取决于原发肿瘤的部位。胰头癌易侵犯或压迫胆总管、十二指肠、胃窦部、门静脉、肠系膜血管和下腔静脉；淋巴结转移常见于肠系膜根部、胰头后方、肝总动脉周围和肝十二指肠韧带内。体尾癌常侵犯肠系膜根部，累及肠系膜血管、脾动静脉，亦可侵犯胃或结肠，并常发生腹膜转移； 淋巴结转移多见于脾动脉周围、脾门、肝总动脉周围和肠系膜根部。癌还可经血行转移至肝、肺、肾上腺、骨胳等处，并易侵犯神经束膜累及腹腔神经丛，引起持续而严重的疼痛。偶尔，癌侵入并堵塞门静脉或脾静脉，产生门静脉高压或充血性脾肿大。
临床表现 胰腺癌大多在主胰管或胆总管梗阻、或胰腺包膜受侵犯后才出现明显症状，症状出现后病程进展快。临床表现因癌肿部位而异。最常见的主要症状有：
❶腹痛：90%的病人病程中有腹痛，40～70%的以腹痛为首先出现的症状。初期腹痛可表现为右上腹部阵发性绞痛，类似胆绞痛，常见于胰头癌。可能是在梗阻情况下，胆道、胰管强烈收缩所致。这种疼痛逐渐为中上腹持续性胀痛所代替。胰头癌痛偏右上腹，体尾癌痛偏左上腹；有时疼痛也可在脐周或全腹，这可能是胆、胰管梗阻，管腔内压力增高所致。腹痛可因进食后胆汁、胰液分泌增多使压力更高而诱发或加重，因而病人常自动限制食量。痛也在两侧腰肋，如束带状。晚期疼痛涉及腰背部，疼痛持续而难忍，夜晚尤甚，平卧时加重，前屈坐位，俯卧或局部加压可稍减轻、表示肿瘤已侵犯腺体后方被膜，或侵犯并压迫腹腔内脏神经丛。胰体尾癌的疼痛比胰头癌更重，且为其主要临床表现；
❷黄疸：约80～85%的胰头癌病人入院时已有黄疸，仅10～15%以黄疸作为首先出现的症状。黄疸常于疼痛后或与疼痛同时出现。胰头癌病人中也约有20～30%为无痛性黄疸。黄疸为梗阻性，多为癌细胞浸润至胰头内段胆总管周围引起纤维化缩窄所致，因而一般较深，多为持续性并进行性加重，也可有低幅度波动； 常伴有不同程度的皮肤搔痒。 体尾癌病程中发生黄疸者约占10%，提示有肝门淋巴结转移压迫胆总管或肝转移，属晚期表现；
❸消瘦、乏力：是胰腺癌常见而突出的表现，呈进行性加重，且可先于其它症状。体重平均每月可下降2kg，重者每月可达4～5kg。其次有胃肠道症状，以食欲不振最常见，常与饱胀、胀气同时或先后出现。部分病人表现为厌食或拒食，尤拒油腻饮食。恶心、呕吐，早期为反射性，一般在剧烈腹痛时出现；晚期为持续性，为癌侵犯梗阻十二指肠所致。可有便秘或腹泻，或两者兼有。腹泻多表现为消化不良，典型脂肪泻少见。大便可呈陶土色。胃肠道出血表示癌已侵犯胃或十二指肠，但多表现为大便潜血。发热，尤其是寒战高热，胰腺癌病人不如壶腹癌病人多见。神经精神症状在体尾癌较多见，主要表现为焦虑性抑制或重病预感，有时可误诊为精神病。迁徙性血栓性周围静脉炎在体尾癌较胰头癌多见，原因不明。
胰腺癌的主要体征是消瘦、营养不良、黄疸、肝大、胆囊肿大、腹内肿块、上腹部深压痛。少数病人可出现脾大、腹水、直肠前凹和（或）锁骨上淋巴结转移，属晚期表现。肝大，胆囊肿大及黄疸多为胰头癌压迫或侵犯胆总管所致，在体尾癌罕见。胰腺位深，肿瘤长至较大时才能扪到，体尾癌扪及肿块者约占50%，全胰癌为25%，胰头癌少于10%。肿块硬，结节感，边缘不清，可随胰腺有一定程度的上下方向活动，如肿块固定表示已有较广泛的腹膜后浸润。当体尾癌压迫脾动脉或其它较大动脉时，左上腹可出现传导性主动脉搏动和（或）收缩期血管杂音。压迫脾静脉时可扪及肿大的脾脏。
辅助检查 实验室、超声波、胃肠道钡餐等检查发现参见“胰腺肿瘤”条。在这些检查方法中，B超声和CT能直接显示胆道和胰管扩张、胰腺异常肿块或局限性增大，并能显示肝内转移及胰外邻近组织侵犯。但小肿瘤不易显示。由于B超声简便且无损伤，适于胰腺癌的初步筛选。ERCP可显示胰管、胆管形态上的变化，还可抽吸胰液或十二指肠液行细胞学检查，对诊断胰腺癌有很大价值。但在少数病人，胰管可以显示正常，因此胰管显示正常也不能排除胰腺癌的可能。
诊断 由于胰腺癌早期症状的隐晦性和非特异性，早期诊断困难。诊断的关键在于对本病的高度警惕性，凡原因不明的上腹痛或不适，食欲不振，消化不良，尤其是症状持续而一般检查未发现胃或十二指肠病变，肝炎、胆道疾患，或中年以上病人腹痛放射至背部，且伴有消瘦、神经精神症状者； 或老年人首次发作急性胰腺炎或糖尿病症状者，不论有无黄疸，均应深入检查。可首先进行B超声检查，了解有无胆总管下端梗阻、肝内肝外胆道是否扩张，有无胰腺肿物和胰管扩张。同时进行可能反映恶性肿瘤的一般化验检查，如转肽酶、碱性磷酸酶、肿瘤相关抗元等。若有怀疑可采用其它特殊检查，如ERCP、CT或腹腔选择性动脉造影及经皮经肝穿刺门静脉造影等以确诊。对伴有黄疸而其他检查方法不能确诊者可作PTC检查。有肿块者可在B型超声或结合PTC定位引导下经皮行胰腺肿块细针穿刺细胞学检查。如无条件或经各种检查仍不能排除胰腺癌者，则应及早剖腹探查，并作好切除肿瘤的准备。
治疗 手术切除是目前治疗胰腺癌较为有效的方法，如无明显远处转移，凡能耐受手术者，均应手术探查，争取切除。手术前需进行短期积极准备，以改善病人全身情况，增强手术耐受性。特别要注意纠正低血容量、低钾、低蛋白血症和凝血机制障碍。如血清胆红素超过20mg/dl，且一般情况较差者，可在术前1～2周行经皮肝穿刺。胆管置管引流。在决定手术方式以前，应明确病理诊断位于胰腺浅表组织的肿块，可切取组织活检，但需注意切取组织不能过深，以免损伤较大的胰管或血管。对于位置较深的胰腺肿块，可采用直视下细针头穿刺肿瘤或经十二指肠腔穿刺细胞学检查。如能正确掌握切取和穿刺的技术，可避免胰液外渗、出血等严重并发症。胰腺癌冰冻切片的正确诊断率只有85%左右，有15%左右的假阴性。因此，对于临床高度怀疑为胰腺癌者，即使重复活检阴性，也应结合病史、各种检查结果和手术所见等全面考虑。如病史中缺乏胰腺炎发作历史，特殊检查有异常变化，手术中发现局限性硬块性病灶者，仍应考虑胰腺癌的诊断。经慎重会诊仍不能排除胰腺癌者，条件许可时，仍应考虑行根治手术。手术方式的选择应根据癌的部位、浸润范围、转移情况和病人全身情况而定。
(1) “根治性”手术： 胰头癌目前仍主要采用胰头十二指肠切除术。如无远处转移，且病人情况允许，应争取一期手术切除；一般情况差，血清胆红素高于20mg/dl或肝功能损害明显，难以耐受大型手术者，可先行经皮肝穿刺胆管置管引流或分期手术，如先作胆囊造瘘术，10～14天后再作切除。为避免胃切除后的并发症和胃肠道生理功能紊乱，条件允许时，可采用保留幽门的胰十二指肠切除术。whipple手术治疗胰头癌，手术死亡率为0～20%；术后生存时间平均为12～18月；术后5年生存率为0～15%。对胰体尾癌主要采用胰体尾（包括脾脏）切除术，手术死亡率约为0～10%，术后生存时间平均为9～11月，术后极少有生存5年以上者。
(2) 旁路手术：包括空肠胆道吻合、胃空肠吻合术，主要用于缓解胆道和胃肠道梗阻。适于有远处转移或局部病变不能切除的晚期病人。其手术死亡率为4～66%；术后生存时间平均为5～12月。空肠胆道吻合术后有11～26%的病人因十二指肠被癌侵犯梗阻而需再次行胃空肠吻合术，故在第一次手术时（特别是胰头癌） 如估计术后生存期较长而十二指肠梗阻可能在短期内出现，应同时行胆道空肠与胃空肠吻合术。少数人认为旁路手术操作简单，疗效也不比根治性手术差，但多数不同意这种观点，认为旁路手术死亡率并不低，术后生存时间短，同时使一些可以“治愈”的病人失去了治愈机会，故主张有可能时，应争取行根治性手术。
近来有些人推荐用全胰切除取代胰头十二指肠切除术治疗胰头癌，其理由如下：
❶全胰切除能较彻底地清除癌组织，因为Whipple手术时远侧胰腺受癌侵犯者可高达50%, 且有20～30%病人为原发性多中心癌；
❷全胰切除可避免胰空肠吻合口漏这一引起手术后早期死亡的主要原因，从而降低了手术死亡率；
❸全胰切除术后胰腺内、外分泌功能不足的处理并不太困难；
❹全胰切除术后生存时间较胰头十二指肠切除术长。全胰切除术后平均生存时间为12.7月～40月，术后5年生存率为0～27.5%。但不少作者认为全胰切除不能降低手术死亡率，且手术后糖尿病不易控制，并认为胰头癌很少侵犯到胰尾，扩大Whipple手术作保留胰尾的胰腺次全切除术，具有全胰切除的优点，同时对术后糖尿病的控制也容易。另外，还有人主张所谓“区域性切除”的扩大手术方法，即除全胰腺及十二指肠外，切除范围尚包括邻近的门静脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉及这些动脉根部的淋巴结，然后将肠系膜上静脉与门静脉对端吻合，并用血管移植恢复肝动脉和肠系膜上动脉血流。这种手术比全胰切除复杂和更彻底，但未证明能显著提高疗效。
(3) 化学性内脏神经切除术： 控制疼痛效果明显，适于晚期疼痛严重者。可在剖腹手术同时或手术后进行。手术中可在腹腔神经丛两侧各注入无水酒精8ml。手术后则需要从背部用细长针头经皮肤穿刺至第一腰椎前缘，两侧各注入无水酒精8ml。注射时应注意穿刺部位准确，防止注入血管。术后应注意观察和及时处理低血压等不良反应。
对于不能切除的胰腺癌，可在手术时用银夹标记肿瘤范围，术后再行外源性照射。照射总剂量约4500～6000rad，有缓解症状和延长生命的作用。目前正在试用术中一次大剂量放射治疗。术后化疗的常用药物有链佐霉素，5-氟脲嘧啶，丝裂霉素，环磷酰胺，卡氮芥等。联合治疗有一定的姑息治疗作用，但效果不够满意。对于不能切除的晚期胰腺癌，如无明显远处转移，术后联合使用放疗和化疗的效果较单独使用放疗或化疗为好。中医治则以辅正为主，尤其对术后恢复期和应用放疗、化疗的病人，有改善机体一般情况和增强免疫功能的作用。
预后 胰腺癌预后差，未经治疗者几乎都在症状出现后一年内死亡。虽然近年来在诊断胰腺癌方面有一些新进展，但预后并无明显改善。胰腺癌的治疗现状不能令人满意的原因是目前唯一根治方法是手术切除，而绝大多数胰腺癌在手术治疗时已不能彻底切除。影响手术疗效和预后的主要因素是淋巴结转移和胰腺包膜受累，而肿瘤大小对预后似无明显关系。虽然，提高临床诊断水平，及早确诊是一个重要问题，但寻找一个症状出现前即可初步诊断的普查方法，及研究一种除手术切除外的有效治疗措施，对于提高治疗效果，改善预后则更为重要。

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胰腺癌

胰腺癌是一种较少见的消化系统肿瘤，可发生在胰管的上皮，也可发生在腺泡的上皮，但以前者为多见。X线检查是诊断胰腺癌的一个重要方法，包括常规钡餐检查，低张十二指肠造影，内窥镜胰胆管造影，选择性腹部动脉造影和CT检查。
常规钡餐检查： 此法简单易行，现在仍为初步筛选病人的重要手段。
胰头-壶腹癌(常规检查时胰头癌与壶腹癌不易区别，所以统称此名)的主要指征有：
❶十二指肠内缘粘膜皱襞受压变平或呈异常的毛刷状或穗状，以及十二指肠腔内出现充盈缺损或内缘出现双边压迹。
❷十二指肠壶腹区的憩室的压迫移位与变形。
❸十二指肠球顶部和球后部出现由扩大胆管或胆囊的带状或弧形压迹。
❹十二指肠弯扩大与降部内缘的倒“3”征为晚期表现。
胰体和（或）胰尾癌的主要指征有：
❶胃后间隙的增宽和胃后壁呈分叶状弧形压迹。又根据肿瘤发生的部位不同可见胃大、小弯的压迹称为“垫样”征。
❷十二指肠空肠曲的向下向右移位，附近的粘膜皱襞有侵蚀和破坏。十二指肠横行部管腔变窄和移位。
低张十二指肠造影： 此法观察十二指肠内缘的改变更为满意。另外，在胰头-壶腹癌可见乳头的肿大 (超过1.5×1.5cm以上)。在未做过胆管口括约肌成形术的病人如发现钡剂回流进入总胆管或胰管也具有诊断意义。
内窥镜胰胆管造影： 此法可区别胰腺癌与壶腹癌。壶腹癌能通过内窥镜直接观察，并能做活检。胰腺癌表现为主胰管的狭窄和梗阻，狭窄段远端的胰管呈扩张和屈曲。狭窄多发生在胰头癌或壶腹癌，梗阻多发生在胰体和（或）胰尾癌(X片-108,109,110)。
选择性腹部动脉造影： 此法可见胰十二指肠动脉的狭窄，中断或拉直与移位。另外又可见肿瘤所造成的多而细的扭曲状病理性血管区。毛细血管期能发现斑片状的肿瘤染色，也称肿瘤血管显影。静脉期发现脾静脉由癌瘤的侵蚀压迫而呈不规则的狭窄或梗阻。
CT检查： 在CT图象上，胰腺癌表现为胰腺的局部肿块，其吸收系数一般与正常胰腺的吸收系数相同。当肿瘤中心发生坏死或囊性变时，在肿块中心可见密度减低区。较小的胰腺癌能引起胰腺的大小或形状的截然改变。有时胰腺测量大小虽在正常范围之内，但从胰头至胰尾出现大小或形状的截然改变仍具有诊断意义。胰腺癌又能向胰腺周围的脂肪层蔓延而使胰腺的前、后缘模糊。当然，这一征象不能单独作为诊断胰腺癌的依据。最后，在同一层的CT图象上又可发现胆总管与胆囊的扩张以及肝内或骨胳有无转移。

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胰腺癌

胰腺癌为胰腺肿瘤中最常见者，占人体所有癌瘤的1～2%。有逐年增加的趋势，根据上海市的统计，1963年发病率为1.16/10万人口，居全身恶性肿瘤的第二十位，1977年为3.80/10万人口，较前增加三倍，居恶性肿瘤的第十二位。病因尚无定论，有人认为与环境、饮食、纸烟中的致癌物质有关。吸烟者发病2～2.5倍于非吸烟者。糖尿病者的发病三倍于非糖尿病者。慢性胰腺炎有钙化患者的发病率为9.4～25%。
癌瘤可发生在胰腺的任何部位，位于胰头部约占2/3，其余位于体、尾部，晚期可波及全胰腺。胰腺癌多属腺癌，起源于腺管上皮细胞者占多数，因富有纤维而为质地坚实的结节性肿块； 少数为起源于腺泡的髓样癌，质较软，易出血坏死，成为囊腺癌。癌瘤因可阻塞胰管，诱发胰腺炎或形成滞留性囊肿。胰头癌环绕并压迫胆总管，引起胆总管扩张、胆囊肿大与淤胆性肝肿大。胰体尾癌可破坏胰岛组织而产生糖尿病。也可发生全身性静脉血栓形成。癌转移可通过直接蔓延侵及胃、十二指肠、结肠，胆囊、胆管等脏器，胰体癌可压迫或侵犯腹腔神经丛而引起顽固性腰背痛，淋巴及血行转移常见，以胰体尾癌的转移发生较早。
发病年龄多在41～70岁，平均50岁左右，男性比女性多见。临床表现主要为腹痛与黄疸。腹痛见于90%以上的患者，少数胰头癌可无疼痛。腹痛开始时较轻，或呈腹不适、闷胀感，伴有食欲不振，常被忽视； 以后逐渐加重，呈持续性钝痛，甚至为阵发性绞痛。多位于中上腹部，也可在脐周或全腹；胰头癌的腹痛多偏于右上腹，胰体尾癌多位于中上腹或左上腹。有时腹痛位于左季肋、腰背部，仰卧或夜间加重，下蹲、弯腰及前屈位时可以减轻。晚期疼痛剧烈，常需麻醉药而致成瘾。黄疸见于胰头癌，胰体、尾癌侵犯胰头或有肝门或胆管周围淋巴结转移时亦可出现黄疸。患者在厌食、上腹闷胀等消化道早期症状出现后约3个月始有黄疸，但在部分病人亦可为最先出现的症状。黄疸呈进行性加深，多呈黄绿色，有皮肤瘙痒与陶土色粪便，仅少数病人因癌瘤伴有炎性水肿暂时消退或癌瘤坏死组织脱落可有轻度波动。黄疸出现后多有肝肿大，半数病人有胆囊肿大。当胰腺内分泌或外分泌遭受破坏时，可发生糖尿或脂肪泻。少数患者可有皮下脂肪坏死结节，多发性或复发性游走血栓性静脉炎，或有呕血、黑粪及精神失常等。晚期胰体尾癌病人于中上及左上腹可摸及肿块，肿瘤浸润或压迫脾动脉时于脐周或左上腹可听到血管杂音，可出现腹水。
贫血与粪便隐血阳性各见于1/3病人，可由于癌瘤累及十二指肠壶腹所致。血清淀粉酶和脂肪酶不一定增高，转肽酶可增高。红细胞沉降率常增快。下列特殊检查可有助诊断：
❶超声体层显象扫描： 目前被认为是重要的诊断方法，可检出胰腺的肿物、扩张的胰胆管、胰腺大小轮廓、及其与周围脏器的关系；
❷细胞学检查： 可用十二指肠镜经胰管插管后，静脉注射胰泌素刺激胰液分泌，收集胰液作细胞涂片；亦可在超声引导下或经皮经肝胆道造影、逆行胰胆管造影引导下经皮细针穿刺，以及直接扪及肿块或在手术中直接穿刺作细胞学检查； 阳性率可达80～90%，具有决定性诊断意义；
❸经皮经肝穿刺胆道造影： 可了解梗阻的部位、范围、并放置引流管以减轻黄疸；
❹内镜逆行胰胆管造影： 可观察十二指肠壁及乏特壶腹有无癌瘤浸润，插管造影可显示胆道、胰管受侵的部位、形态及大小等，诊断正确率可达85～90%以上；
❺电子计算机X线体层扫描： 可观察胰腺形态变异、肿块和周围脏器及血管的关系；
❻选择性动脉造影： 经腹腔动脉或肠系膜上动脉插管造影80～90%可获诊断，并有助判断手术切除的范围及可能；
❼其他： 如各种胰腺外分泌功能检查，包括Lundh试餐试验，胰泌素及胆囊收缩素试验等只能了解胰外分泌损害的程度，对本病无诊断特异性。胰腺放射性核素扫描，胰癌胚抗原及免疫学诊断、十二指肠低张造影等有一定辅助诊断价值。
本病的早期诊断非常困难，当出现典型症状时已是晚期。影象诊断虽有较大的进步和发展，但目前对2cm以下的病变尚难以发现。细胞学检查有助于鉴别胰腺癌与慢性胰腺炎。肿瘤生化免疫诊断方法仍处于探索阶段，可能是提高早期诊断的方向之一。
手术切除是目前唯一有效的治疗方法。手术切除率一般在20～30%以下，远期疗效不满意，化疗和放疗对多数患者不敏感。

胰腺癌

pancreatic cancer;cancer of the pancreas