胫骨髁部骨折

胫骨髁部骨折按发生部位不同，可分为胫骨棘撕脱骨折、远端骨骺分离、胫骨平台骨折及胫骨结节撕脱等。胫骨棘撕脱骨折 较少见，其中以儿童和少年较多见，7岁以下儿童尚未见报道，成人常伴有侧副韧带等损伤。膝屈曲跌倒时，胫骨强烈外展、外旋，使前交叉韧带受严重牵伸力，可引起胫骨前棘撕脱骨折。骨片可呈向上移位，或其前端向上移位呈鸟嘴形。在屈曲位，胫骨前上方受直接撞击，使后交叉韧带受严重牵伸力，可引起胫骨后棘撕脱骨折。骨片后端向上移位较前端为严重。骨折可分为
❶无移位或轻度移位。
❷旋转移位，前棘骨折片的后端可无显著移位，前端呈向上翘起。凡向上移位在5mm，为严重移位，后棘骨折片的前端可无显著移位，后端则呈向上移位，凡向上移位在5mm以内，为轻度移位，向上移位超过5mm，为严重移位。
❸分离移位，整个骨片向上移位在3mm以内，为轻度移位，向上移位超过3mm，为严重移位。
除有疼痛等症状外，常由肌肉痉挛引起膝关节不能完全伸直和屈曲，呈半屈曲位。抽屉试验阳性。胫骨后棘撕脱骨折可有膝前下方皮肤挫裂伤。X线正位片可能不易显示轻度移位骨折，侧位片常显示三角形骨折片。在儿童，此骨片表面含软骨，实际体积较X线片所显示者为大。对未经处理的移位骨片，相隔较长时期后，X线片显示体积增大，由软骨逐渐骨化所造成。
无移位或轻度移位骨折，使膝呈微屈位，用石膏固定4～6周。凡骨片呈严重移位，需作手术切开复位和钢丝内固定，一般不宜作骨片切除术，对骨不愈合伴膝关节反复发作交锁症状，切开复位和内固定较困难者，可作骨片切除术，胫骨前棘撕脱骨折需作切开复位时，可先采用膝过伸复位法，有可能使骨折复位，如手法复位无效，亦可采用撬拔复位法，在髌骨上方，用一钢针穿过皮肤和股四头肌腱，向下经过髌股关节间隙，在X线透视下，使针尖抵住骨片，将它撬回原位，并使钢针穿过骨片，作骨折内固定，截除多余钢针，将残端埋入皮下，此法多数能获得良好复位。
胫骨远端骨骺分离 此骨折发生于18岁骨骺线未闭合前，以少年儿童较多见。常由旋转外力造成，可伴有腓骨下段骨折，胫骨下端骨骺常呈向后移位，附有干骺端后部的三角形骨片，骨骺分离部位常位于骨骺板的软骨细胞肥大层，不影响骨骺发育，骨折复位后易愈合，关节功能恢复常良好，不会发生肢体畸形，但内翻损伤时，骨骺受挤压破坏，将影响正常发育，逐渐形成肢体畸形。
胫骨平台骨折 多见于男性中年人，以外侧平台骨折最为多见，内侧平台骨折较少见。膝部受强烈外展力或外侧受撞击，可产生外侧平台骨折。膝部受强烈内收力或内侧受撞击，可产生内侧平台骨折。自高处跌下，足先着地时，可由垂直压缩力引起内外两侧平台骨折。
膝关节伸直位受外展力，由于外侧平台关节面外侧部较股骨外髁超出约0.5cm，股骨外髁呈楔形插入外侧平台中部，较多见引起外侧平台中部塌陷和周围部劈裂骨折，腓骨头受平台劈裂移位的挤压力，可产生腓骨头或颈部压缩骨折，同时，内侧副韧带和前交叉韧带受强烈牵拉，均有可能产生韧带撕裂。
膝关节伸直位受内收力，由于内侧平台和股骨内髁的两关节面内缘恰对齐，股骨内髁撞击内侧平台，可引起内侧平台的部分或全部塌陷骨折。骨折线常位于内侧副韧带附着点上方。骨片呈向内向下移位，凡引起内侧平台劈裂骨折时，骨折线常位于内侧副韧带附着点下方，骨片可呈向内向下移位，此内收力尚可引起腓骨头撕脱骨折或腓总神经损伤。
膝关节受垂直压缩力，股骨内外两髁撞击内外两侧平台，可引起内外两侧平台骨折，内外两侧平台骨折相互分离移位，可伴有平台下骨折移位，凡伴有外展力，外侧平台损伤较内侧平台为严重，凡伴有内收力，内侧平台损伤较外侧平台为严重。
胫骨平台骨折伴半月板损伤较多见，其中常为半月板前角、后角或周围附着点撕裂。
除一般症状外，严重损伤常见膝内翻或外翻畸形，和异常侧向活动。如外侧平台骨折有异常侧向活动，不一定为内侧副韧带撕裂，可由骨折本身对股骨外髁缺乏支撑力所造成，即内侧副韧带破裂假阳性征象。X线摄片可明确诊断，但实际损伤较X线片所显示者为严重，X线分层摄片有助于检查塌陷骨折及其移位程度。
治疗原则为尽可能获得解剖复位，早期锻炼膝关节活动，有以下几种方法：
❶超关节夹板或石膏固定，适用于无移位或轻度移位骨折，关节血肿应作穿刺吸引，外固定期约4～6周。
❷牵引和早期锻炼，适用于移位骨折，此法可使多数膝关节恢复良好活动，但骨折整复常不及手术切开治疗，在牵引前，可配合手法，在平台内外两侧向中部挤压，凡伴有内侧副韧带损伤，应作手术修补。
❸撬拔复位，用钢针穿过皮肤，借助钢针力量，主要为撬起平台中部塌陷骨片，再用钢钉穿过皮肤，作骨折内固定，劈裂骨片仍需用手法，作向中部推挤复位。
❹切开复位内固定，手术指征一般为平台骨折塌陷超过5mm或10mm；侧方移位超过5mm或10mm，膝伸直位存在侧方不稳定；膝内翻或外翻畸形超过5°。手术过程中，多数主张切除严重破裂的半月板，对无破裂或前角、后角或周围撕裂的半月板，为增加手术显露，可分离半月板的一部分，以后再在原位作缝合，撬起塌陷骨片后，常用松质骨填塞塌陷空腔，对劈裂骨片，常用螺丝钉、骨栓和钢丝等固定，用松质骨压缩螺丝钉或弹簧头螺丝钉内固定，对骨折起压缩和固定效用。也可用Charnley固定器使复位的骨折保持在不承受纵向压缩的位置。
缺乏早期锻炼可引起膝关节粘连。关节韧带松弛则由韧带损伤未获早期诊断及处理；或骨折塌陷移位所造成，常影响关节稳定性，成为病人主诉症状的一种常见原因。膝内翻或外翻畸形、关节韧带松弛、粘连、关节面整复不良和肌肉萎缩等均可为产生骨性关节炎的原因。
胫骨结节撕脱骨折 在12～13岁时，胫骨上端骨骺呈向前突起，包括向下舌形延伸部。前骨骺位于此延伸部远端，由此发育成为结节。至15岁，前骨骺与延伸部之间的骨骺线闭合。至18～19岁，胫骨上端骨骺线闭合，骨骺板对抗强烈牵拉外力较弱，胫骨结节撕脱骨折从14～16岁男孩较多见，常由膝关节受突然屈曲外力和股四头肌强烈收缩的对抗力所造成。
除有局部疼痛等症状外，膝关节缺乏伸直力量，髌支持韧带仍完整时，膝关节可有部分伸直力量，隆突型骨折可伴有关节血肿，X线侧位片对诊断意义较大。
可采用手法复位，凡手法整复不良，需作切开复位，用钢针、螺丝钉或阻滞钉作内固定。手术前，可试用钢针穿过皮肤作撬拔复位，再使钢针穿过骨片，使与胫骨上端作内固定。截除多余钢针，将残端埋入皮下，骨折涉及隆突基底部位者，晚期可能发生膝后翻畸形。