肾血管性高血压

由于肾动脉狭窄使肾血流量减少导致肾缺血而引起的高血压，占高血压的5%以上。其原理主要是肾缺血导致肾素分泌量增加，通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统的活动，使小动脉收缩，水、钠潴留，血压升高。见于肾动脉粥样硬化、纤维肌肉增生、动脉炎等情况。病人常无高血压家族史、发病急骤。肾图及静脉肾盂造影等有助于诊断。治疗可行血管重建术、患肾自体移植术及肾切除术。

肾血管性高血压

肾脏疾病所引起的高血压称为肾性高血压。肾动脉狭窄所引起的高血压，称为肾血管性高血压。1934年Goldblatt通过实验确定在动物中造成肾动脉狭窄可以产生高血压，奠定了肾血管性高血压发病的理论基础。随着有关学科理论的进展，检查方法的革新以及临床经验的积累，对肾血管性高血压的诊断有显著的提高。在治疗上，也从肾切除术发展到血管重建术和患肾自体移植术，提高了疗效。
发病率一般占高血压的5～20%。七十年代的临床统计提示肾血管性高血压约占住院高血压病例的9.6%。
发病原理 肾脏不仅是排泄器官而且是内分泌器官，对血压有控制和调节作用。肾血管病变引起高血压与以下两个体系有关。
肾素-血管紧张素-醛固酮体系(RAAS): 肾素是一种蛋白水解酶，具不耐热和不透析的特性。肾动脉缩窄后，引起肾实质缺血缺氧，肾素产量增加，肾素与肝内产生的α₂球蛋白结合成血管紧张素I（无升压作用），在循环内受转化酶的作用成为血管紧张素Ⅱ，这是一种强有力的血管收缩剂，直接作用于小动脉，同时刺激肾上腺皮质增加醛固酮的分泌使水钠潴留。肾脏除产生肾素外，还产生高血压蛋白酶，可分解血管紧张素以调节血压。肾脏血管病变导致肾素和血管紧张素增加，使平衡失调，血压升高。肾素分泌的增加与肾交感神经有关。肾交感神经通过儿茶酚胺作用使入球动脉收缩，因而减少肾入球动脉血流量、刺激球旁细胞而产生较多肾素。近期发现转化酶可使血管紧张素Ⅱ转变为血管紧张素Ⅲ，有更强的刺激醛固酮分泌的作用。
肾对水和电解质有调节控制作用。而醛固酮则使水和钠盐潴留。钠盐为细胞外液的溶质，当其浓度增高，渗透压也增高，从而刺激抗利尿激素的分泌，促进水在肾小管的再吸收，增加细胞外液的容量；导致血压升高。血管紧张素可以刺激醛固酮分泌增加，因此醛固酮也是肾素-血管紧张素体系的组成部分。
激肽释放酶-激肽-前列腺素体系，是肾脏调节高血压的另一体系。肾脏的激肽是肝脏的激肽原被肾脏的激肽释放酶降解所形成。肾脏的激肽释放酶90%以上产生于肾皮质远端肾小管上皮细胞。肾脏激肽释放酶的分泌受神经激素的调节。肾神经组织中的神经介质“P”物质（属于多肽类） 和肾上腺皮质激素，可刺激激肽释放酶的分泌。在肾动脉压增加和肾动脉灌注血管紧张素Ⅱ时皆可引起肾脏激肽释放酶分泌的增加。激肽释放酶使激肽原水解，形成激肽，激肽使肾内前列腺素分泌增多，也可促进醛固酮的分泌。醛固酮又转而刺激激肽释放酶的分泌。另外，肾脏亦分泌激肽酶，有破坏激肽的作用。所以肾素、醛固酮体系与肾激肽体系相互作用，关系复杂。肾脏可合成三种前列腺素(PGE2,PGF2和PGA2)，这三种前列腺素主要在肾髓质中合成，迅速释放到皮质并发挥其生理效应。其主要作用是扩张肾血管和降低血管内阻力，使血流量增加； 对抗血管紧张素Ⅱ，抑制儿茶酚胺和抗利尿激素的分泌，使尿量增加，促进尿钠和尿钾的排出； 促使过多的钠离子和水分排出使细胞外容量和钠离子浓度维持正常。
激肽-前列素体系和肾素-血管紧张素-醛固酮体系在血压调节中都是重要的，但在正常调节和调节失衡时两个体系本身和相互作用时的具体制约则尚有许多需要进一步明确的问题。
病理 肾脏的急性病理变化为大叶间动脉和肾内小动脉壁内膜增生使管腔缩小。内膜下增生使微细动脉堵塞，以后形成肾小球萎缩，为胶原组织所代替。慢性变化为血压持久增高所致的肾脏入球动脉硬化，使肾单位缺血，发生萎缩，肾脏缩小变硬，表示凹凸不平，有许多散在细小颗粒突起伴有子囊腔，形成细颗粒肾。

肾小球旁器的结构图解
1. 球外系膜细胞；
2. 致密斑；
3. 输出小动脉；
4. Becher门旁细胞群；
5. 球旁细胞；
6. 血管腔；
7. 输入小动脉。

肾小球旁器（近球装置）的病理变化：
❶球旁细胞。产生肾素。
❷致密斑。是一个感受体，高钠通过致密斑可刺激球旁细胞促使肾素分泌增高。
❸球外系膜细胞 （近血管球细胞）。是神经末梢小体有控制肾脏分泌的功能。
❹Bec her门旁细胞群。对葡萄糖、磷酸盐、氨基酸的吸收和合成有关。病理所见为细胞增多，主要在以上各部分中。
肾血管的病理变化：
❶动脉粥样硬化，见于老人，男性多于女性。肾动脉梗阻，多在近端2cm处，偶尔累及动脉远端或其分支。动脉内膜，形成粥样斑块，可沿血管壁蔓延，使管腔狭窄和内膜破坏。肾动脉粥样硬化往往是全身性血管病变的局部表现。
❷纤维肌肉增生，常见于青年病人，女多于男。肾动脉损害发生于中1/3和远段1/3，常延及分支。
❸大动脉炎。当原发性腹主动脉炎累及分支包括肾动脉时则产生肾血管性高血压。产生这一病理变化的病因不明，认为与免疫反应有关。在我国这类病变远比前两型多见。
❹少数病例由肾动脉瘤、肾梗死、肾动脉损伤、肾动静脉瘘等病变引起高血压。
临床类型
❶高肾素型高血压即血管收缩性高血压，一侧肾动脉狭窄，另一侧正常。肾动脉狭窄使肾脏缺血和肾内压降低，促进肾素分泌增多，导致血管紧张素升高而产生高血压。对侧健肾因受高血压的冲击，其肾素分泌下降。患肾肾素的增高值超过健肾肾素的减少量，使血浆内肾素高于正常，形成高肾素型高血压。
❷低肾素型高血压即血容量性高血压。孤立肾动脉狭窄者钠和水分排出降低，钠潴留使血容量增加，从而产生高血压。肾内血压并不降低，因此肾素分泌也不增加。血容量增加使血浆内肾素值相对降低，形成低肾素型高血压。
诊断 关于肾血管性高血压的诊断，首先应排除肾实质性高血压和肾外伤性疾病。病史与体格检查特别应注意：
❶高血压出现于30岁以下者。
❷老年发生高血压大于50岁者。
❸长期高血压突然加剧者。
❹高血压发作突然，病程较短或发展迅速者。
❺高血压伴有腰背或胁腹部疼痛者。
❻腹背部可听到血管杂音者。
❼无高血压家族史，药物治疗无效者。
静脉尿路造影： 采用快速连续静脉尿路造影术在肾动脉狭窄病例，可显示下列四种变化：
❶两肾大小差异明显。正常人左肾较右肾约长0.5cm。若右肾长轴较左肾的小2cm以上或左肾长轴较右肾的小1.5cm即有诊断意义。
❷两肾肾盂显影出现时间的差异。肾动脉狭窄可因肾小球过滤率降低和尿流通过时间延长，使显影剂在收集小管出现的时间延缓，故在静脉注射造影剂结束后每隔1分钟的照片中可见患肾显影较迟缓。
❸两肾肾盂显影剂浓度的变异。在最初的照片中，健侧肾盂显影较浓，以后则两侧相等。但在最后的照片中，患侧反而较浓。因为患侧尿流量小、通过的时间长，同时肾小管内水和钠的再吸收高于健侧。
❹输尿管切迹。在患侧肾盂和输尿管上段可出现小的波浪状压迹。这是由于肾动脉狭窄引起侧枝循环所致，此外尚有肾宽度和肾盏长度的缩小。肾实质萎缩以及肾盂肾盏变小等。
分肾功能试验：对肾血管性高血压的诊断有相当价值。病变侧尿量减少，尿肌酐浓度和渗透压升高，尿钠浓度和pH值降低。几种分肾功能的参数见下表。
放射性核素检查：
❶放射性核素肾图。肾血管性高血压影响肾功能时，肾图可出现异常，表现为低功能或无功能，血管段及分泌段减低；但形成丰富的侧支循环时，肾图可完全正常。反之，肾动脉虽无阻塞，但由于长期持续性高血压影响致肾小动脉硬化，肾图亦可显示异常。肾图的优点是方法简便， 无不良反应，药物剂量极小，尿毒症时亦可应用；重复检查只需间隔1小时。其缺点是仅反映肾功能改变，不能显示病理改变；不能作病因的诊断； 节段性肾动脉狭窄尚未影响肾功能时，肾图无异常。
❷放射性核素肾扫描。肾动脉狭窄引起肾萎缩时，肾扫描显示患肾缩小，放射性分布较稀疏，且不均匀。对侧可出现代偿性增大。若肾动脉狭窄未影响功能时，肾扫描正常。

几种分肾功能试验阳性指标

* 肾小管排斥率T.R.F.R. (tubular rejection frac-tion ratio) L=左侧 R=右侧 UNa=尿钠浓度 Ucr=尿肌酐浓度
肾素测定： 肾素活性测定目前已被广泛地应用于肾血管疾病。肾素水平和活性与血压高度虽不一定平行，但测定两侧肾静脉肾素活性的比值和周围血肾素的水平，可评定肾血管病变对患肾功能影响的程度，明确手术指征，有助于估计预后。一般认为，周围血肾素活性高和两侧肾静脉肾素活性差别大于2倍时，手术疗效良好；周围血肾素正常，对侧肾静脉肾素与周围血肾素的比值低于1.3而两侧肾静脉肾素活性差别大于1.4倍时，术后血压明显下降；两侧肾素活性的比值小于1.4时，手术效果不佳。肌丙素试验：这是简单而可靠的诊断方法。肌丙素是血管紧张素Ⅱ的类似物，具有与血管紧张素争夺受体的作用，使血压下降，而体内的血管紧张素并不减少。试验时血压平均下降30/20 mmHg者为阳性反应，表示为肾素性高血压，手术效果良好，但少数肾素高的原发性高血压对本试验也有降压反应，应予注意。血管紧张素可促使去甲肾上腺素及肾上腺素释放。肌丙素结构与血管紧张素类似，故在嗜铬细胞瘤患者使用肌丙素试验有增高或诱发高血压的危险。
腹主-肾动脉造影：这是诊断的必要依据，经股动脉插管将导管插入腹主动脉作腹主-肾动脉造影或插入肾动脉作选择性肾动脉造影。照片可见肾动脉开口附近的腹主动脉壁不规则，当腹主动脉为环状狭窄时，则可产生双侧性肾动脉狭窄。狭窄后可有扩张。多发性大动脉炎时，腹主动脉管腔粗细不匀，可兼有扩张与狭窄。大动脉炎往往累及腹、降主动脉及其分枝或肠系膜动脉。当肾动脉狭窄造成肾缺血时，腹主动脉造影显示患肾附近有侧支循环产生。造影剂进入肾实质时为肾实质显影期；患肾较健侧显影为慢，密度亦较低，体积缩小。在肾内分支阻塞时，缺血部分萎缩而使肾的外形不规则，在肾动脉闭锁者，患肾可完全不显影。
肾脏活组织检查：在局麻下经皮肤穿刺，或经小切口作肾活组织检查可观察肾小球、肾间质的硬化程度，肾细小动脉内膜增生和血管狭小等变化。用特殊染色法观察球旁细胞的变化，计算球旁细胞的数目，若超过正常值2倍以上者则手术疗效佳。
治疗 肾血管性高血压的治疗在临床上首先要明确是高肾素性还是低肾素性高血压。前者应用抗肾素、抗血管紧张素和血管解痉挛药物，而后者则需用利尿排钠药物。对于晚期或严重肾动脉狭窄伴有肾功能明显减退者，如应用降压药物治疗时不可过度降压，以免使动脉狭窄的肾脏进一步缺血，甚或导致肾梗死。一般选用肼苯哒嗪或甲基多巴，因此二药不减少肾血流量。近年开始应用的Captopril是血管紧张素转化酶抑制剂，其作用在于抑制血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ的转化而产生降压作用。肾动脉狭窄引起的高血压的手术治疗，必须严格掌握手术适应证。
(1) 肾切除的指征有：
❶患肾明显缩小，肾功能极差或丧失，而对侧肾正常。
❷病人一般情况差，不能耐受较大的手术。
❸肾动脉造影提示血管重建手术极为困难。
❹曾行血管重建术而失败者。
(2)部分肾切除术的指征为：
❶肾动脉分支狭窄。
❷肾动脉分支上有动脉瘤。
❸肾动脉分支栓塞。
❹迷走血管狭窄。
❺小动脉狭窄直径小于2mm。

血管内膜病变剥除术图解，用钳夹住腹主动脉，部分阻断血流
1.切开肾动脉壁，摘除动脉内膜病变；
2. 缝合血管壁；
3.若血管过细，可用大隐静脉或代血管物修补缝合。

(3) 肾血管重建手术（肾血管成形术或修复术）。肾血管重建术的方法主要有下列几种：
❶动脉血栓内膜剥除术，适用于肾动脉开口或其近端1/3的动脉粥样硬化斑块或内膜增生病变。纵形切开肾动脉，分离和剥除腔内所有动脉粥样硬化斑块或增生内膜。必要时，加用一片状移植物将其边缘与动脉的切口对准缝合。
❷旁路移植术，亦称“搭桥”手术，适用于肾动脉狭窄伴有狭窄后扩张的病例。手术方法是借用一段大隐静脉或相等直径的人工血管，将其两端分别与腹主动脉和扩张部分肾动脉相吻合，使腹主动脉血液通过移植管道流入肾动脉，增加患肾血供，纠正肾缺血，改进肾功能和降低高血压。对双侧病变亦可利用两支移植血管分别将二侧肾动脉与腹主动脉吻合。
❸脾肾动脉吻合术，适用于左肾动脉近端狭窄性纤维肌肉增生病变或腹主-左肾动脉交界处有广泛性硬化阻塞病变而不宜施行动脉内膜剥除术者。
❹肾动脉狭窄切除和血管移植术，适用于肾动脉局限的纤维增生狭窄，狭窄的长度在1～2cm之内。切除病变的血管，将断端作对端吻合。如病变部位近肾动脉开口处，则将切断的肾动脉远端直接与腹主动脉相吻合。若肾动脉缺损过长，则可用适当长度的自体血管或人工血管代替。

血管旁路术的图解
(1)单侧旁路术； (2)双侧旁路术；(3)大隐静脉双侧旁路术。

(1) 脾肾动脉吻合术 (2)(1) 术 前； (2) 术后示意图。

肾动脉狭窄切除和再吻合术图
(1) 切除肾动脉狭窄处； (2)狭窄切除后对端吻合；
(3) 如动脉切除太多可用代血管连接修补。

(4) 自体肾移植术。除肾动脉狭窄位于远端靠近肾门外，一般都适用此法。在狭窄的远端切断肾动脉和肾静脉，用4℃灌注液灌洗肾脏后，将肾静脉与髂总静脉端侧吻合，肾动脉与髂内动脉作端端吻合，输尿管不予切断，避免锐性扭曲而置于腹膜后。此手术为目前国内常用的方法，降低血压效果最好。

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肾血管性高血压

肾动脉狭窄引起肾缺血所致的高血压，称为肾血管性高血压。
肾小球的入球小动脉血流量减少，刺激肾小球旁体结构，分泌肾素增加，肾素与α2球蛋白结合成血管紧张素Ⅰ，经血中转化酶作用，转变为使小血管收缩的血管紧张素Ⅱ。强烈的血管收缩又可使肾上腺皮质分泌醛固酮增加，引起钠和水潴留，增加血容量。血管紧张素Ⅱ的产生和醛固酮分泌增加，均可导致血压上升，而发生高血压。
小儿肾动脉病变有三种类型：
❶肾动脉发育不良，肾动脉畸形狭窄常伴腹主动脉狭窄等其他血管畸形。
❷大动脉炎，动脉全层有炎症及弥漫性或不规则增厚和纤维化，主要发生于腹主动脉，常累及肾动脉起始部。
❸肾动脉血栓或栓塞，肾实质缺血引起肾小管萎缩和间质广泛纤维化，使病肾体积缩小。
临床表现，遇下列症状的高血压病儿应考虑肾缺血所致：
❶近期骤然发生高血压。
❷原有的高血压突然加重，任何年龄发现恶性型高血压。
❸腰部、腹部剧痛或伴血尿，曾有外伤史（示可能是肾动脉血栓或栓塞）。肾血管性高血压可通过以下检查方法确诊。
(1) 体检： 在上腹部、侧腰部或肋脊角约50～60%可听到血管杂音。
(2) X线检查： 静脉尿路造影，快速注射造影剂后分别于2、3、5分钟以及15、30、60分钟摄片，主要变化有：
❶病肾长度至少较健侧短2cm以上(正常右肾较左肾短0.5cm)。
❷5分钟内造影片，病肾显影较淡；15分钟后造影片，因病肾血流量和肾小球滤过率较低，肾小管内水的再吸收增加，造影剂的浓度相对增高，病肾显影反较健侧清晰。
❸病侧肾盏细小或肾的一极局限性萎缩。
腹主一肾动脉造影（包括选择性动脉造影）是诊断的必要根据，显示一侧或双侧肾动脉或其分支有狭窄性改变，狭窄远侧动脉管腔常有扩张。
(3) 分侧肾动能试验： 经膀胱镜将输尿管导管分别插至两侧肾盂，收集30分钟尿，每10分钟换一试管，记录各管尿量，并按试验要求进行观察。
❶Howard-Rapoport试验： 测定各试管内钠、肌酐的浓度，病肾排出尿量比健侧少50%，尿钠浓度比健侧低15%，尿肌酐浓度高50～100%。
❷Stamey试验：插入导管后，静脉快速滴入生理盐水，内加8%尿素、抗利尿激素(9mu/kg)和对氨马尿酸(1000ml内含20%溶液2.6～5.3ml)；病肾尿量仅为对侧的1/3，对氨马尿酸浓度比健侧增加一倍以上。
(4) 放射性核素检查： 常用方法有¹³¹邻碘与尿酸钠肾图可鉴别两肾功能，²⁰³汞—新醇肾扫描以及^99m锝肾区闪烁照相是诊断的辅助方法。
(5) 肾素活性测定： 用异管分别采取两侧肾静脉血，测定其肾素活性。病肾静脉血的肾素活性较健侧为高，如两侧比值(病侧肾素/健侧肾素)超过1.5，可确定病肾有缺血，并能预测手术效果较好。
鉴别诊断： 嗜铬细胞瘤可通过3甲氧基—4羟基杏仁酸(VMA)含量的测定诊断；原发性醛固酮增多症病儿有尿中醛固酮增加、多饮、多尿、手足搐搦等症状。
治疗，确诊为肾血管性高血压、无手术禁忌证，病儿应酌情选择以下手术方法。

肾动脉狭窄处理方法
(1)动脉内膜栓塞切除术 (2)血管壁成形术
(3)移植物搭桥 (4)移植物替换术
(5)脾肾动脉吻合术

(1) 肾血管重建术 （图）:适用于局限的狭窄，包括：
❶肾动脉狭窄段切除术。
❷肾动脉再植术。
❸动脉内膜栓塞切除术。
❹血管壁成形术、切开狭窄处，缝补一小块人造血管片以扩大管腔。
❺用移植物(大隐静脉、人造血管)于肾动脉和主动脉间搭桥。
❻移植物替换术，切除长段狭窄血管后，用适宜长度的移植物代替。
❼脾肾动脉吻合术。
(2) 自体肾移植术：适用于肾动脉近端狭窄，邻近的腹主动脉有广泛病变者。
(3) 肾部分切除术：肾脏一极的血管分支狭窄或栓塞，导致局部萎缩，可将病变部分切除。
(4) 肾切除术：肾动脉狭窄广泛，病变不可逆转，病肾明显萎缩，肾功能严重损害，对侧肾功能良好，或病人一般情况差，不能耐受较大手术者，宜切除病肾。