肾脏病的中西医结合治疗

中西医结合治疗肾脏病的临床研究已取得一定成绩，并已摸索到一些规律和有效的治疗方法。如治疗原发性肾病的激素、免疫抑制剂、中医中药三联疗法及治疗泌尿系结石的排石疗法等，均取得了优于单独应用中医或西医的治疗效果。如肾病综合征，五十年代单纯用中医中药或西医西药治疗时，一般缓解率仅为30～60%，六十年代采用中西医结合治疗后，疗效普遍提高，有报道缓解率达68.8% (完全缓解率45.3%，基本缓解率23.5%)。此外，还减少了激素及免疫抑制剂的剂量和副作用，疗效也较巩固。又如中西医结合治疗泌尿系结石，排石率可达52.8%，据一组资料统计，肾结石排石率已由过去的5.8%提高到46.6%。
在许多中医古籍中，可见到类似肾脏病症状的记载，并从中了解祖国医学对肾脏疾病的一些认识，进而探索中医对肾脏病的辨证规律和治疗经验。原发性肾小球疾病以水肿为主要临床表现者，属于祖国医学“水肿病”范畴。中医将水肿分为阳水、阴水两类，认为阳水多由于外感或疮痍等引起，临床上表现为实证、热证或表证，可采用利法、下法或汗法消肿； 而阴水多由于内伤饮食或劳倦等引起，因脾肾阳虚不能运化水湿所致，临床上表现为里证、虚证、寒证，治疗须温阳利水、培补脾肾。一般而言，急性肾炎综合征的水肿多属阳水，肾病综合征的水肿多属阴水。泌尿系感染和泌尿系结石均可出现尿路刺激症状，如出现尿路刺激征者，属中医淋症范畴。中医淋症有多种，但病机总属下焦湿热，清利湿热为主要治法。急性泌尿系感染，除尿路刺激症状外，可有发热、小便混浊等热象，故属“热淋”，治疗着重清热解毒。慢性泌尿系感染，常有全身虚弱症状，每遇劳累则急性发作，属于“劳淋”，治疗着重补虚扶正。泌尿系结石患者，如见尿中排出砂石，则属“石淋”或“砂淋”。中医认为，结石的形成是由于肾虚及膀胱积热，以致尿液为热邪煎熬，久则结为砂石，故治疗应着重排石通淋、清热及补肾。许多慢性肾脏疾病，都可有腰痛和各种虚弱症状，符合祖国“腰痛”、“虚劳”等病的临床表现，可按中医腰痛、虚劳病辨证论治。慢性肾功能衰竭，若出现尿少、尿闭、恶心、呕吐等尿毒症症状时，可按中医“小便不通”、“癃闭”、“关格”等病辨证论治。兹将中西医结合治疗较有成效的肾脏疾病介绍于下。
原发性肾小球疾病 中医对原发性肾小球疾病的水肿、蛋白尿、血尿及高血压的治疗法则如下：
水肿： 急性肾炎及慢性肾炎急性发作的水肿，根据中医理论，认为多由于外邪犯肺，肺失宣降，三焦水道不利所致，治法宜以宣肺利水为主。慢性肾炎及肾病的水肿则多属于脾肾阳虚，水湿不能运化，常用健脾利水法或温肾利水法。由于低蛋白血症而导致的水肿，中医辨证有脾肾两虚水湿逗留，治宜培补脾肾、填精养血。此外，在不少的肾炎或肾病患者中还常见到湿热蕴结或瘀水交阻所致的水肿，此类患者，需清热利湿、化瘀行水。故清热利湿，化瘀行水也是治疗肾炎或肾病水肿的常用治法。
蛋白尿： 对于原发性肾小球疾病的蛋白尿，可根据具体情况按下列两条途径进行治疗。一是调整肺、脾、肾三脏功能。根据观察，许多原发性肾小球疾病的蛋白尿常与水肿的消长一致，故对伴有水肿的蛋白尿，可根据水肿辨证论治，着重调整肺、脾、肾，蛋白尿常随着水肿的消退而好转； 消肿后仍有大量蛋白尿者，则多认为由于脾肾两虚，肾失封藏所致，治宜长期健脾益气、固肾涩精。另一途径是以祛邪为主，有些肾炎患者的蛋白尿，常因病灶感染而反复加重，如经仔细检查。可发现这类患者常有湿热、热毒及瘀血等证，此时治宜清热利湿，解毒化瘀。
血尿： 肾炎血尿常可因病灶感染而反复出现或加重，这类患者体内除有感染所致的热毒外，常有阴虚血热，故治宜养阴凉血，清热解毒。
高血压： 急性肾炎或慢性肾炎急性发作水肿期的高血压，中医认为多由于肺失宣降、三焦水湿壅滞、气血升降失常所致，治疗上应着重宣肺、化湿、利水，高血压常随水肿消退而下降。慢性肾炎高血压则多属肝肾阴虚，肝阳上亢、湿热内蕴及瘀血阻滞，治疗上当以祛邪为主，着重于清热利湿、活血化瘀，并酌情佐以补肾平肝。中西医结合治疗各类原发性肾小球疾病的方法如下：肾病 目前认为激素、免疫抑制剂及中医中药联合治疗本病的疗效最佳，一般先用激素诱导缓解，然后用免疫抑制剂加强缓解，并协助激素减撤，防止复发，在疗程中根据不同阶段运用中医中药以调理脏腑阴阳，祛除湿热瘀血，减轻激素及免疫抑制剂的副作用，加强及巩固治疗效果。根据各地经验，联合疗法可提高疗效，缩短疗程，减少激素、免疫抑制剂的剂量和副作用，降低复发率(激素及免疫抑制剂用法参见“肾病”条)。
在激素应用之初，可用温肾利水法以促进利尿。当由于大剂量激素的应用而出现阴虚内热证或湿热证或继发感染时，可用养阴清热或清利湿热法治疗。常用方为六昧地黄丸、二至丸、八正散或采用以生地、知母、生甘草为主的方剂。在减撤激素的过程中，当上述热象消除后，可加用益气温阳药，如党参、黄芪、肉桂、附子等。为了巩固疗效，防止复发，于激素及免疫抑制剂停药后，宜继续应用中药培补脾肾，常用四君子汤、大补元煎等治疗一段时间。
急性肾炎 以中医治疗为主，如合并感染或出现心力衰竭、肾功能衰竭或脑病等并发症，则加用西医治疗。急性期中医常按以下三型辨证论治：
(1)风寒型： 此型水肿发生前多有外感病史，水肿常从眼睑、面部开始，逐渐延及全身，但以头面部为甚。尿少色黄，可有恶寒、无汗、咳嗽、气促、头痛等风寒见证。舌苔薄白，脉浮紧或弦紧。治以宣肺利水法，常用麻黄汤、五皮饮合方加减。
(2)风热型： 此型水肿发生前常有咽痛、发热等病史。水肿同风寒型。尿少赤涩，肉眼可见血尿。常有咽红、鼻衄、发热、微汗等风热见证。舌质红，苔薄黄，脉滑数或细数。治以疏风清热利水法，常用麻黄连翘赤小豆汤加减。
(3) 湿热（毒）型： 多见于皮肤疮毒引起的急性肾炎或一般急性肾炎外感表证已罢，湿郁化热者。头面或全身水肿，尿少色赤，口干口苦，或发热汗出，或腹胀呕恶，或便结不爽。舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。治以清热利湿法，可用三仁汤加减。若为皮肤疮毒引起者可加连翘、银花、黄芩、蒲公英等清热解毒。急性肾炎的恢复期主要是湿热未尽，宜继续治以清热利湿，并适当佐以健脾养阴。温补法易使病情迁延，故宜慎用。
急进性肾炎 目前对本病尚无有效治法，可试用肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，肝素、潘生丁及中医中药“五联”治疗，可能对减轻病情有所帮助，中医以辨证论治为主，着重活血化瘀。
慢性肾炎 慢性肾炎病情较复杂，可有不同的病理改变及临床表现，病史长短不一，病情轻重不等，因此，必须针对具体情况，采用个体化的治疗方案。在治疗中，应充分发挥中西医各种疗法的特长，掌握好各种疗法应用的时机，对病情全面考虑，分清主次缓急，有重点，有步骤地联合运用各种疗法。对于以肾病综合征为主要表现者，可以激素、免疫抑制剂为主，配合应用中药辨证论治。对于以肾炎综合征为主要表现者，可用中药辨证论治结合西医治疗。
中医常按以下证型辨证论治。
(1)气阴两虚型： 以肺肾气阴两虚为主。症征有腰膝酸软、头昏无力、易汗怕风、经常感冒，咽干不适，咯痰不利等。舌质或红或淡，脉细数或缓弱。上述症征多见于慢性肾炎普通型或类肾病型。水肿消退而尚有蛋白尿者。治以益气养阴法，偏于肾者可用大补元煎加味。偏于肺者可用生脉散、沙参麦冬汤合方加减。
(2) 脾肾阳虚型： 本型水肿明显，可有胸水腹水，形寒怕冷， 面色㿠白， 神疲纳少， 舌质淡胖，脉沉细无力。多见于类肾病型肾炎的水肿期。治以温阳利水法，可用实脾饮加减。
(3) 肝肾阴虚型： 本型表现有头晕头痛、眼花耳鸣、腰膝酸软、心烦心悸、失眠多梦、手足心热、舌质红、脉弦细数。多见于高血压型或长期服用激素者。治以滋肾养阴法，可用杞菊地黄汤加减。
(4) 湿热型： 口腻口苦，咽痛或不适，渴不多饮、脘闷纳差、大便秘结或溏而不畅，小便少而赤涩，水肿或轻或重，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。多见于有咽部或其它慢性活动性感染病灶者，也见于服激素一段时间而肾脏病未愈者，治以清热利湿法，可以三仁汤加减为主。有慢性活动性感染病灶者，可根据感染的不同部位选加适宜的清热解毒药，如咽部感染可加黄芩、银花、连翘、白薇等； 尿路感染可加扁蓄、瞿麦、黄柏、知母之类； 肠道感染可加黄连、白头翁、马齿苋之类。
(5) 血淤型： 此型多与其它证型并存，可见面色黧黑，眼周青紫、皮肤有瘀点或瘀斑，腰痛固定不移，舌质（或舌下）紫或有瘀斑，尿中经常有红细胞。甲皱皮肤微循环淤滞可作为本型存在的参考。治以活血化瘀法，可根据病情选用益肾汤(当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参、益母草、银花、白茅根、板兰根、紫花地丁)或肾炎化瘀汤(当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、益母草)等。
隐匿性肾小球疾病 隐匿性肾小球疾病的治疗，主要针对引起病情加重的各种因素，予以控制和预防。在积极控制诱发因素后如病情仍未好转可考虑采用中医治疗。以血尿为主者可用清热养阴法，佐以凉血化瘀，一般常用小蓟饮子加减。以蛋白尿为主者重在健脾补肾、佐以固肾涩精，可用参苓白术散、兔丝子丸、水陆仁仙丹合方加减。有阴虚者可加生、熟地、女贞子、五味子。阳虚明显者可加补骨脂、巴戟天等。血尿与蛋白尿均持续而量较多者宜用益气活血、健脾固肾法，可用补阳还五汤，大补元煎合方加减。
泌尿系感染 泌尿系感染的急性期，多属下焦湿热证，主要治法为清热利湿。若以尿急、尿频、尿痛、腰痛为主证，则着重清利通淋，常用方剂为八正散。若以发热为主症，则按发热的证型辨证论治，但仍强调清利通淋。寒热往来者属少阳证，可在八正散中加柴胡、黄芩以和解少阳； 壮热烦渴者属阳明证，以八正散加石膏、知母清解阳明。泌尿系感染的慢性期以肾虚为本，同时还有不同程度的湿热标邪，治疗应在补肾基础上加入清热利湿药以标本兼顾。肾虚有偏阴偏阳之分。偏阴虚的常为阴虚内热兼下焦湿热，证见低热或手足心热，头昏腰痛，尿频尿急，尿黄赤或混浊，口干苦，舌质红，苔黄腻，脉弦细数，多见于慢性肾脏感染的病人，治以滋肾养阴，清热利湿，可用知柏地黄汤加减。偏阳虚的常为脾肾两虚，可兼有湿热或水湿，证见纳差、腹胀、头昏、腰酸、倦怠无力、轻度浮肿，或小腹坠胀，尿频尿急，舌质淡，苔白，脉沉细无力，多见于慢性肾盂肾炎有肾功能不全者。治以健脾补肾、兼利湿或清利湿热，可用四君子汤、济生肾气汤合方加减。若中气下陷，有小腹连会阴坠胀者加黄芪、升麻、柴胡。若肾气不固，有小便频数，甚或失禁者加菟丝子、益智仁等。由于本病系因热毒蕴结于下焦，故无论急性期或慢性期，除按辨证论治外，均应适当加入清热解毒药，如柴胡、黄芩、黄连、黄柏、忍冬藤、知母、败酱草、蒲公英、土茯苓、苦参、马齿苋、半枝莲等，但这些药物性味苦寒，久用可伤脾胃，故应用时宜护脾胃，以免影响正气。对慢性泌尿系感染应坚持治疗，在治疗过程中不宜更方过快，一旦见效后应守方治疗。
为了更好地发挥中药和西药的治疗作用，一般主张在下列情况时采取中西医结合治疗：
❶反复发作的泌尿系感染，在急性期经西医治疗控制感染后，可服中药以巩固疗效。
❷耐药菌株感染，可联合或交替应用中、西医治疗。
❸慢性久病或体质虚弱的病人，可根据中医扶正祛邪的原则，在用西药治疗的同时，予以中药扶正固本。泌尿系结石 中西医结合治疗泌尿系结石，首先要对病情进行周密的调查研究，明确诊断、辨证、制订出具体的中西医结合治疗计划。若结石横径<1cm，泌尿系无明显畸形、狭窄或梗阻，结石与管壁无粘连或嵌顿，肾功能尚好者，可采用非手术性中西医结合治疗。若结石横径>1cm。泌尿系有畸形、狭窄、梗阻，或结石与管壁有粘连或嵌顿，有反复的难以控制的尿路感染，有中度以上的肾盂积水或肾功能受损害者，应采用手术治疗，可辅以中药扶正。非手术性中西医结合治疗包括排石疗法、溶石疗法和套石疗法等。
排石疗法以内服中药扶正祛邪、通淋排石为主，配合针刺、电极板、理疗、封闭、解痉剂、利尿剂、磁化水、输液、灌肠、肾区体位叩击等综合措施。其作用原理在于大量利尿，增强输尿管蠕动和舒张，促进结石移动及排出。中药按辨证论治与专方专药相结合治疗。基本方可用金钱草、海金沙、石苇、冬葵子、川牛膝、车前子、滑石、王不留行等组成。若结石久不移动，形体壮实、舌脉无虚象者可选加青皮、陈皮、枳实、厚朴、三棱、莪术、乌药、桃仁、赤芍、穿山甲、皂角刺等行气破气、活血化瘀药。对有绞痛发作者，除用上述行气活血药外，可加木香、香附、乳香、没药以理气活血止痛。对结石合并泌尿系感染或有膀胱刺激症状而表现为湿热证者可配合应用八正散以清热利湿通淋。对发病较久的肾或输尿管结石，有腰痛乏力、舌淡脉细等虚象者，应加益气养血、补肾健脾以攻补兼施，如气虚加党参、黄芪； 血虚加当归、熟地； 肾阳虚加肉桂、附子、补骨脂、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、胡桃肉等； 肾阴虚加女贞子、旱莲草、生地等； 脾虚加山药、白术等。对于伴有肾盂积水的输尿管结石应着重补肾。为了提高输尿管结石的排石效果，可采用总攻排石疗法。总攻前作好准备，改善病人全身状况及肾功能，积极消除感染、粘膜水肿等不利于排石的病理障碍。总攻时，一般先内服中药通淋排石剂，并大量摄入液体，在此基础上加用利尿剂、解痉剂、针刺等综合措施，并配合病人运动，共同起 “冲、松、攻”的作用。可于晨7时将尿排空，服排石汤并饮水1,000～1,500ml，半小时后肌注速尿20mg,8时开始电针刺激，可选用肾俞、膀胱俞或水道等穴，8时40分肌注阿托品0. 5mg，然后令患者作跳跃运动。肾结石病人须用肾区体位叩击法等使结石下降至输尿管后再行总攻。一般每周总攻2～3次，二周为一疗程。如为青年体壮患者，比较光滑的输尿管结石，或结石有明显移动者，可每日总攻一次，五次为一疗程。如结石未攻下，应休息1～2周再进行等二疗程。在治疗过程中，随时观察病人对治疗的反应，以及有无电解质紊乱，并注意扶正固本，不可一味攻伐。多数病人于治疗后30d内排出结石。如经动态观察，结石与管壁粘连、嵌顿或管腔狭窄，或肾盂积水在中度以上，或在治疗过程中结石增大，或总攻治疗2～3月无效者应考虑手术。年老体弱，心肾功能不良，术后复发的结石，及或有肾盂、输尿管狭窄者不宜总攻治疗。
排石疗法可与输尿管套石术、溶石疗法等结合进行。在溶石方面，中药以软坚散结、活血化瘀为主，结合温肾益气、清热利湿，基本方可用鳖甲、夏枯草、生苡仁、白芷、金钱草、海金沙或金沙藤、滑石、苍术等药组成。尿毒症 慢性尿毒症是各种慢性进行性肾脏疾病的晚期阶段。此类患者的中医脉证多虚实夹杂，虚证为脾肾衰败，阴阳气血俱虚，实证有湿浊、瘀血，严重时尚可见生痰、化热、动风等表现。由于病情错综复杂，临床上常针对患者不同的症状或化验指标给予中西医结合治疗。
尿少： 慢性肾功能衰竭常因感染、水及电解质平衡失调、肾炎急性发作等导致肾功能急剧恶化，尿量减少，此时应针对不同诱因而采取相应的治疗措施。若因外感风寒而致尿少、浮肿，病情加重者，可用麻黄附子细辛汤、五苓散、五皮饮合方加减，以宣肺散寒、温阳利水。若脾肾阳虚，水湿浊邪内盛，证见尿少浮肿，呕恶口臭，畏寒肢冷者可予温肾健脾，利水降浊，用真武汤与吴茱萸汤合方加减。若气阴两虚，湿浊化热证，见尿少尿闭，恶呕口臭，大便粘稠不爽、舌质干红、苔花剥者，可用生脉散与三仁汤合方加西瓜皮、石苇、大黄等以益气养阴，清热利湿，通腑导浊。
呕吐： 可用小半夏汤与左金丸合方，采取小量频服法。出血： 尿毒症出血多属阴虚而血分瘀热所致，宜养阴清热，凉血化瘀，可用犀角地黄汤加减，必要时还可用琥珀粉或三七粉吞服。
抽搐： 尿毒症时的抽搐多由于阴血不足，筋脉失养或肝阳上亢，肝风内动所致，可用镇肝熄风汤之类加减。
昏迷： 尿毒症昏迷乃因浊痰上蒙清窍，治以豁痰开窍法，可选用苏合香丸或安宫牛黄丸。
氮质血症： 对处于尿毒症早期的类肾病型肾炎患者，若无高血压，可用温肾健脾、化湿利水剂配合小量激素治疗，可缓解肾病综合征，改善肾功能及降低氮质血症。对一般尿毒症病人可以醋制大黄为主，配以黑豆、附子、半夏、黄连、生姜等以通腑导浊，促进氮质排泄。若有严重呕吐不能服药时，可用大黄配附子、牡蛎煎汤，采取保留灌肠或结肠透析的方式给药。
乳糜尿 在我国乳糜尿多由于丝虫病引起。中西医结合治疗乳糜尿的方法，包括低脂饮食、中药、抗丝虫药物及一般支持疗法。
关于乳糜尿的中医辨证论治法则，一般认为本病是以脾肾气虚为本，湿热为标。本病发作期以清热化湿、分清利浊为主要治法，可用程氏萆薢分清饮加减(萆薢、黄柏、茯苓、车前子、石菖蒲、石莲子、丹参、灯芯草)。如兼尿血，为热伤血络，可加生地、丹皮、小蓟、白茅根、石苇以凉血止血； 如尿中有赤白凝块，尿时淋痛，为气滞血瘀，可加桃仁、红花、三七以化瘀通淋。当症状好转后，即予扶正培本，以补益脾肾为主，着重益气升清，固肾涩精，可用乳糜分清丸(白术、山药、花粉、茯苓、苡仁、赤小豆、芡实、黄芪、车前子、莲子、复盆子各30g、滑石60g，太子参、狗脊、续断各15g，研末制水丸如绿豆大，每日三次，每次10g)，宜继续治疗2～3月以巩固疗效。除按辨证论治外，亦可采用单验方治疗，如玉米须30g，葵花梗心10g，水煎服； 石莲子30g打碎，水煎服； 飞廉120g，水煎服； 棉花根皮30g水煎服。