肾移植
并列正书名: Kidney Transplantation
主要责任者: 朱有华,曾力
责任方式: 主编
出版者: 人民卫生出版社
出版地: 北京
字数: 1567 千字
页码: 1-830
开本: 16
中图分类号: R699.2
语种:中
定价:298.00
出版时间:2017-07
丛书多卷书否:否
书目简介:本册工具书共收录914条词条。

肾移植renal transplation

系目前器官移植中成功率最高、效果最好的一种器官移植。主要用于慢性肾功能衰竭、其他原因双肾病损等。供体以孪生兄弟、姐妹间为最理想。世界性肾移植已较普遍，达几十个国家与地区。我国首例肾移植是北京友谊医院1975年开展的，现今已移植2 000多例，1年以上存活率达90%,3年以上存活率为50%，最长存活率已在16年以上。现今肾移植仍有很多问题尚待研究，其中主要困难仍为排异反应，其次为适应症的选择、供体选择与保存等。

肾移植transplantation of kidney

同种异体肾移植（简称肾移植）已成为治疗慢性肾功能衰竭较为成功而且日益广泛应用的一种措施。肾移植较其他器官移植开展早，例数最多，成功率亦较高。目前由于抑制免疫功能的药物相继问世，肾移植研究迅速发展，全世界肾移植至今已超过10万例，国内已超过2 000例。虽然移植后抗排异反应措施和长期存活尚未获得完全解决，但肾移植和透析疗法相结合，已成为目前治疗不可逆的慢性肾功能衰竭的一种有效的方法。

肾移植

肾移植作为晚期慢性肾功能衰竭的患者一种积极治疗方法，已取得了较满意的效果。在进行这种治疗的前后，活体供肾者和受肾者都需作X线检查，这对供肾者的安全、手术计划的制订、判断移植肾的功能以及观察术后的并发症等，都属必要。活体供肾者的静脉尿路造影应无异常，肾动脉造影证实其为单支肾动脉且无血管或实质病变，并注意主肾动脉的腔径和长度等解剖情况，肾移植后可能产生一系列并发症，均需早期作出诊断及时给以处理，了解这些并发症的方法有实验室检查、超声、放射性核素和X线检查等，其中X线检查是一种重要的手段。
平片检查： 移植肾位于髂窝与髂骨重迭，肾周又缺乏脂肪组织的对比，故平片难以显示肾的轮廓。一般在移植手术时，将金属夹置于移植肾的上、下极和内、外缘的中点作为标志，便于测量。移植后肾影增大可由于排斥、代偿性肥大、血肿、脓肿、肾积水、肾静脉血栓形成和肾小球肾炎等所致，以前二者最为常见。肾从腰部移至髂窝后X线片上大约要放大5%，移植肾与原先大小比较，如长径增加20%以上，提示可能有排斥现象，增加在15～20%，多半为代偿性肥大。
静脉尿路造影： 于移植术后1～4周常规进行。腹部不需加压，可用头低足高位，向移植侧取后斜位，使肾盂肾盏充盈较佳。造影剂量较通常多1～2倍，如疑移植肾的功能减退可增至100ml。也可用静脉滴注法。正常的移植肾可清晰显示肾盂肾盏和肾盂-输尿管吻合或输尿管-膀胱吻合，肾轮廓亦能较清楚地见及。术后早期在输尿管-膀胱吻合口处的膀胱壁上可见由水肿造成的充盈缺损，以后可逐渐消退，如缺损持续存在，应考虑肉芽组织或瘢痕所致。尿漏系严重并发症，表现为造影剂自吻合口附近外渗，为辨认尿漏的正确部位，有时尚需作膀胱造影或逆行肾盂造影，尤其是肾功能不良者。尿路造影还可发现有否狭窄存在，肾盂-输尿管吻合和输尿管对端吻合处易于产生狭窄。输尿管梗阻可在术后初期由于血块、周围血肿压迫、输尿管扭曲和水肿等因素引起，如在移植手术后数年发生，则多因腹膜后纤维化、血供不足和排斥等原因所致。有时可见膀胱内造影剂返流入患者残留的输尿管内。尿液的滞留，易继发感染和形成结石。由于手术或活检形成的血肿，可使附近的肠曲、肾、输尿管或膀胱受压移位。静脉尿路造影不显影者，其原因可为：排斥、肾动脉梗阻、急性肾小管坏死和输尿管梗阻等，常需进一步作逆行造影及其他检查始可鉴别。
动脉造影：自对侧股动脉插管，可避免移植侧血管内形成血栓和血肿，导管头应放在吻合血管口以上的髂总动脉或主动脉分叉以上，作下腰段腹主动脉造影。亦可用特殊导管插入肾动脉作选择性造影。移植成功无并发症者，受肾者的髂总动脉与供肾动脉吻合口通畅，肾内血管叶间动脉、弓形动脉和小叶间动脉均清晰显影，一直延伸到肾的边缘部分，形态正常。造影剂自肾内动脉排空的时间，选择性肾动脉造影一般是1.5秒，髂总动脉注入造影剂则排空时间稍慢。肾实质相显影均匀，通常持续约10秒。
移植引起的血管并发症中，以肾动脉狭窄最为常见，大多发生在吻合口，系术后纤维疤痕引起，因吻合口每为髂外动脉掩盖，常需投照斜位或侧位，方可显示。少数狭窄可位于吻合口的远端。其他的血管并发症尚有肾动脉血栓形成、肾静脉血栓形成、肾动静脉瘘和肾动脉外来性压迫等。肾静脉血栓形成虽较少见，但甚严重，表现为肾脏肿大，造影剂在肾动脉内停留时间延长，肾实质相显影差，肾静脉不显影，往往需作选择性肾静脉造影才可明确诊断。
肾排斥是肾移植后最常见的问题。急性排斥反应的主要病理变化是间质和血管周围的单核细胞浸润，肾小动脉和肾小球毛细血管坏死，伴有明显的间质水肿。这种肾小动脉炎可导致肾缺血造成小管和皮质坏死，出血和梗塞。慢性排斥反应主要呈增生性变化，出现间质纤维化，小动脉内膜平滑肌呈环形增生和纤维化，肾小管萎缩消失。肾动脉造影在一定程度上可以反映排斥的病理变化和接受免疫抑制治疗后的效果。急性肾排斥的X线征象是：动脉期造影剂排空延迟，注射后2～4秒甚至更长仍不消失，肾内血管充盈变慢，说明肾血管阻力增加血流迟缓。造影剂在肾内通过的时间，也可与髂外动脉和股动脉内造影剂的消失时间作比较，若髂外动脉和股动脉造影剂已排空，而肾内动脉仍显影，应认为其通过时间延长。由于间质水肿，肾内叶间动脉和弓形动脉受压变直，皮质小动脉不显影，动脉管腔狭窄不规则以至闭塞；肾实质显影迟，密度低，皮质与髓质分界不清；肾影肿胀增大；肾静脉显影淡或不显； 有时则出现动静脉分流和静脉早期充盈，说明有严重的皮质缺血和梗塞。慢性排斥由于间质纤维化肾脏常较移植时缩小，可见梗塞后的瘢痕区，因有些血管闭塞，肾内动脉减少，显影的动脉分支可由于间质纤维化而狭窄或呈念珠状，肾实质相密度不规则呈斑点状。

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肾移植

肾移植是挽救肾功能衰竭患者的生命、维护健康的治疗措施。半数以上同种肾移植的病例可望长期存活。肾移植是在免疫学认识提高的基础上发展起来的，而肾移植的实践又促使移植免疫学发展成为一门新的学科。
从二十世纪初开始肾移植的研究以来，前40年主要是积累肾移植技术操作经验，特别是血管吻合的方法； 其后才注意到影响异体组织移植长期存活的根本问题，开展了组织、器官移植的免疫学研究。1956年在同卵孪生者间肾移植成功，使肾移植进入临床应用阶段。以后由同卵孪生之间发展到异卵孪生间、同胞兄弟姐妹间、父母子女间、以及无关人之间的活体肾移植和尸体肾移植。
我国在五十年代开始肾移植的动物实验，1960年试行2例尸体肾移植，技术上成功，移植肾均排尿，但当时对排异反应尚无有效措施，分别于术后3～4周摘除移植肾。1972年所作第一例亲属活体肾移植，生存一年，1975年以后上海、北京、武汉等地相继开展肾移植，已积累近400例经验，存活期最长的1例已超过5年。
在各种器官移植中，肾移植在实践例数和临床效果上均居首位。慢性肾功能衰竭的发病率高，且大部为青壮年，因此需做肾移植的患者很多；肾移植手术只需接通动脉、静脉及输尿管，技术操作较简单；移植效果从尿量，血、尿化验即可有较全面的了解。由于一个肾即可维持正常生命，提供了亲属献肾以挽救晚期肾病患者的可能性；已具有效果良好的人工肾，对肾移植病人的术前准备和术后处理极有帮助。
适应证 肾功能衰竭病人，其血肌酐值持续高于10mg%、肌酐清除率持续低于每分钟10ml时，如无其他重要器官的严重并发症，可考虑行肾移植。适应的病种包括肾脏疾患如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等，以及代谢性疾病所致的肾损害。后者如有药物可控制其发展者，亦可行肾移植。如糖尿病和高尿酸血症已可有效控制，当出现尿毒症时也可考虑肾移植。据文献报道，年龄小于5岁及大于60岁者，移植效果明显下降，较适宜的年龄组是15～50岁。
技术操作 肾移植的技术操作包括取肾、肾灌注及移植术三部分。
取肾 目的是取得一个温缺血时间短、血管完整、输尿管完整、便于移植、有功能的肾。摘取活体肾，应保证供肾者的安全。取肾途径可采用一侧上腹部横切口——经腹腔径路，或侧腹部斜切口——腹膜外途径。前者暴露好，但术后有引起肠粘连等并发症之可能，后者较简便，但暴露较差。为了缩短温缺血时间，在阻断肾血运前可将肾、输尿管游离好，取出后不再剪修，并与受肾手术组联系好，待受者髂血管游离完毕，再摘下供肾，行冷灌洗后即可移植。摘取尸体肾应注重缩短温缺血时间，取全腹部十字切口。分离肾和输尿管时多带周围组织，待摘出行冷灌洗后再仔细修剪备用。
肾灌注 有冷灌洗或含氧持续冷灌洗和含氧持续冷灌流两种方法，皆属短期保存。冷灌洗是以4℃灌洗液由肾动脉灌入，并从肾静脉流出，使供肾尽快降温，以保护肾组织和洗净供肾血管内之血液。多数单位用仿细胞内液成分的灌洗液，但也有用仿细胞外液成分者。灌洗时用300～500ml液体1mH2O之压力，历时3～5分钟，向肾内灌注。含氧持续冷灌流是利用肾保存机持续将中低温灌流液由肾动脉灌入肾内，经肾静脉流出，经氧合器后再灌入肾动脉，如是循环灌流，以延长肾保存时间。常用灌流液为6～10℃之白蛋白及PPF（血浆蛋白成分）。灌流泵分脉冲及非脉冲式两种。
在死因及温缺血时间不清楚时，预测肾活力可提高肾移植的存活率。用低温灌洗时，如压力为1mH2O，流速可达每分钟100ml以上时表示肾活力佳。以PPF做灌流液，用肾保存机测灌流压及流速，阻力大者则活力差。正常流速每分钟大于0.5ml/g肾重量，压力小于60mmHg，符合此二项指标的肾，继续在保存机上灌流1小时，测定灌流液中的乳酸含量，低于20mg%则效果佳，反之则差。pH值上升达0.1以上肾功能好，pH值下降则为组织缺氧和酸中毒，有细胞坏死，说明肾质量差。
移植术 移植术的操作在对移植部位血管吻合及输尿管膀胱吻合等方面都应有严格要求。由于患者病情多较危重，术后又需长期应用免疫抑制剂，其组织愈合及抗感染能力都减低，因此对手术要求精益求精，以防止并发症。
术前要消灭感染灶，包括有感染的肾脏。危重病人需做充分血透析，控制尿毒症。术前1～2天服用硫唑嘌呤。
髂窝为理想的移植部位，幼儿接受成人肾时该处难于容纳，可移植于骶前。手术经下腹弧形或L型切口，肾动脉与髂内动脉行端端吻合，肾静脉与髂内静脉行端侧吻合。输尿管与膀胱行隧道式吻合，一般不放支架管。尿道置导尿管3～7天。血管吻合完毕前静脉给予甲基强的松500mg，环磷酰胺200mg，速尿40mg和甘露醇20g。
手术后可能出现的并发症有：
❶出血，包括输尿管断端出血、创面渗血和吻合口漏血，多见于术后2～3天内应用肝素的病例，严重时需手术止血。
❷伤口感染。
❸输尿管吻合处漏尿及狭窄，应及时引流，必要时再次手术。
❹淋巴囊肿，可穿刺吸液，囊肿过大则需要切开引流。
肾移植的免疫学问题 辨认非自体移植物为“异体”是高等动物的特有能力。同种肾移植的基本失败原因在于受者对移植的肾产生一系列的免疫对抗，导致移植物的被排斥和破坏。参与这种对抗的是移植肾的抗原和受主的免疫活性细胞。抗原代表机体的特征，有个体特异性而无组织或器官的特异性，除了同卵孪生者之外，可以说没有两个人是完全相同的。同种肾移植的免疫反应既有细胞反应也有循环抗体的反应，依排异类型有所不同。在临床肾移植工作中选择适宜的供体是减少免疫反应，提高移植肾长期存活的根本措施，其次是认识和抑制免疫反应（排异反应），因此充分了解移植免疫学的有关问题是必要的。
组织相容性抗原 在研究引起移植体排异的抗原过程中形成了“组织相容性抗原”的概念。人类的主要组织相容性抗原有红细胞ABO（即血型）和白细胞抗原(HLA)两个系统。在肾移植中除对红细胞ABO血型系统必须和输血一样要求外还必须研究白细胞抗原系统的配合程度，所以称为HLA系统只是因为有关的认识来自对白细胞的研究而且也以之进行定型。白细胞抗原主要存在于T与B淋巴细胞，故此两种细胞为主要配型细胞。事实上同样的HLA抗原也存在于血小板、皮肤、肾、脾、肺、心、肝等其他组织。最强的组织相容性抗原在细胞膜上，目前已经建立了完整的血清学鉴定方法。抗原的有效成份是一种多肽，和免疫球蛋白分子一样，对抗原性能起决定作用的是多肽中氨基酸的排列。在人类第六对染色体短臂上有一个HLA遗传区域，包括已知控制移植抗原的遗传5个基因位点(A、B、C、D、DR)以及其他位点。这些控制抗原的位置可重新组合，因此HLA系统有极大的多态性，可能的组合要以万计。用血清学鉴定可查出一个人所具有的白细胞抗原型，称为HLA抗原的表现型。基因在染色体上组合情况则称为基因型。后者只能通过测定个体及家庭成员各自的HLA表现型进行分析和推理得出。
以HLA的两个位点为例，每人至多有两个A抗原和两个B抗原。这四个抗原中两个来自母亲，两个来自父亲，据推算A、B位点的排列组合可多达4.5万个不同的表现型，再加上其他位点排列组合可超过百万个不同表现型；而且即使表现相同时，其基因型也不一定一样。由于遗传上的规律，个体与其兄弟姊妹间有25%的机会四个抗原完全相同，50%的机会为半数一致，25%的机会为完全不同，而在无关人们之间则很难有完全相同的机会。
因此HLA配型在近亲属之间的肾移植中极为重要，必须仔细认真配合，在尸体肾移植中只能选择配合较好的供肾，抗原相同的数目愈多，长期存活的机会就愈大。
排异反应的辨认 在无关人间几乎无法选得完全适合的供肾，很难避免移植后的免疫反应，因此，必须认清免疫反应，特别是急性排异反应，并及时采用有效的免疫抑制措施，方可延长移植肾的存活期。
1. 排异反应的类型：
(1) 超急排异反应：是肾移植术后数分钟到1～2天内发生的一种严重的排异反应。临床表现剧烈，术后突然发生少尿至无尿，并伴有高热，白细胞计数增高等，局部常有肿胀与压痛。起因是妊娠、或某些细菌、病毒感染引起的交叉反应等使受者预先形成同种（偶见异种）细胞毒抗体所致。此类抗体与供肾相应抗原结合，激活补体系统，破坏内皮细胞，使血小板凝集，纤维素沉着，小血管栓塞，引起移植物坏死。常依靠肾活检确诊。病理变化为小动脉及肾微血管栓塞、出血、肾皮质坏死，并有大量中性粒细胞浸润。目前尚无有效的治疗办法，只能切除移植肾以挽救病人生命。术前行直接交叉配合试验可以避免绝大多数超急排异反应。
(2) 急性排异反应： 多发生在肾移植术后数日到6月内，发生率为75%左右，主要表现为肾功能突然减退，尿量减少，血肌酐上升，体温升高，全身不适和局部胀痛。如及时使用适当的免疫抑制剂，大多数反应可以逆转。病理变化多有间质水肿和淋巴细胞等单核细胞浸润，有些病例可有间质出血和急性坏死性血管炎。诊断主要根据临床表现、血肌酐等检查，放射性核素见“放射性核素的应用”，B型超声断层及血管造影等检查加以判断；肾穿刺活检可确诊。
(3) 慢性排异反应： 病变进行缓慢，可在肾移植术后数月至1年以后发生。临床表现为高血压、蛋白尿以及进行性肾功能减退。在慢性排异中，体液和细胞因素都可参与反应。病理变化可见肾小球基底膜肥厚，小动脉内膜增生以致阻塞，可导致肾小管萎缩和间质纤维化。目前尚无明显有效治疗措施。
2. 排异反应的实验室诊断：
(1) 尿脱落细胞检查： 排异时可见淋巴细胞及肾曲管上皮细胞增多，阳性率可达90%以上。
尿酶及纤维蛋白裂解产物测定：包括N-乙酰-D氨基葡萄糖(NAG)、转肽酶、溶菌酶、乳酸脱氢酶及纤维蛋白裂解产物的测定，排异时增高。但供肾移植前均有一段不同程度的缺血期，移植后可有少尿或多尿等异常现象，故上述检查待肾尿量稳定后才有意义。
(2) 免疫学检查：
❶检测体液排异反应，包括细胞毒抗体的测定，亦可通过免疫荧光技术检测IgG、IgM和C3沉着。
❷检测细胞排异反应，多采用体外免疫学试验方法，常用的有自然淋巴细胞转化试验，白细胞移动抑制试验及E玫瑰花环试验等。
免疫学测定亦受感染等因素影响，故需结合临床考虑并在必要时做硝基蓝四氮唑 (nitroblue tetrazolium,NBT)试验以除外感染。
肾穿刺活检：对于一些非典型病例，难于鉴别排异抑炎症时，可做肾穿刺活检。但应注意，移植肾总有异物反应的改变，因此病理诊断宜结合临床考虑。
抑制排异反应的措施 出现排异反应时需加强抑制免疫的措施，但这些措施对感染很不利，因此鉴别感染与排异极重要。常用的措施有药物、放射线照射及手术清除淋巴组织三类。
(1) 药物（免疫抑制剂）:有化学制剂与生物制剂两类。化学制剂包括拮抗代谢药物（嘌呤类）、烷化剂、叶酸拮抗剂和肾上腺皮质类固醇（简称皮质激素）等。其中硫唑嘌呤及强的松为肾移植的常规用药，肾移植病人需终身用药，移植后即时的用药量稍大(每日硫唑嘌呤3～5mg/kg，强的松1.5～2mg/kg)，一周后即可逐渐减量，至3个月时即可减至维持量(硫唑嘌呤每日1mg/kg，强的松每日10～15mg)。出现急性排异反应时，可静脉给予甲基强的松龙每日500mg，共3～5日，同时加用环磷酰胺。此外也有用放线菌素D及环胞酶素A者。生物制剂中的抗淋巴细胞球蛋白(ALG)亦已开始应用。
(2) 放射线照射： 移植部位的局部照射可做为移植后抗排异反应的常规措施，隔日一次，每次150V，共3～4次。
(3) 手术清除淋巴组织：少数单位采用脾切除术。
采用抑制免疫反应的措施可以预防、减轻和治疗免疫反应，延长移植肾的存活期，但这些措施都会引起全身免疫力的下降，因而发生感染等并发症的机会大为增加，严重者常须减少用药剂量甚或停用。并发症有：
❶感染，肺、肝和神经系统可发生细菌、病毒、霉菌和原虫等感染，严重时造成移植肾失败和患者死亡。
❷骨髓抑制，主要表现为白细胞减少，多见于严重尿毒症而未得充分血透析治疗，移植后肾功能又未能迅速恢复的病例。
❸胃肠道并发症，主要是胃肠道溃疡的出血和穿孔及急性胰腺炎，与较大剂量的皮质激素有关。故对有溃疡病的患者，移植前可做预防性的选择性迷走神经切断术、幽门成型术或胃窦切除术； 移植术后应及时服用制酸药物以保护胃肠粘膜。
❹高血压，多数由皮质激素治疗引起，少数系肾动脉狭窄及原有病肾所致，也可由排异反应引起。
❺骨疾患，慢性肾功能衰竭病人可继发甲状旁腺功能亢进，使骨的重吸收增加，骨质含量减少，加之长期应用皮质激素抑制骨质形成，故发生骨的无菌坏死，尤以股骨头无菌坏死的发生率为高，有的报告竟达20%。在儿童可能影响其生长和发育。
❻心血管疾患，发生率也较高，可能与脂肪代谢异常有关。
❼癌症，发生率较正常人群明显增高，可能与免疫抑制有关。
特异性免疫抑制方法 鉴于非特异性免疫抑制会带来一些不良并发症，各国学者皆集中力量研究针对移植肾的特异性免疫抑制方法。
(1) 免疫耐受性：是一种特异性免疫无反应性，系由抗原所引起的特异性免疫抑制。
在小鼠（或大鼠）胚胎或初生期注射同种异体动物细胞抗原，动物成长后则产生对供体动物同种组织移植的耐受性，失去对同种抗原刺激的反应性，此为人工获得性免疫耐受性。这种情况在成年动物亦可引起，但较困难。如在器官移植前给成年动物应用适当剂量免疫抑制剂结合多次注射可溶性组织抗原，可在一定程度上引起免疫无反应性状态，术后可延长移植物的存活期。
(2) 免疫促进作用： 是指由“封闭因子”——抗体或抗体与可溶性抗原所形成的免疫复合物——覆盖于靶细胞表面，从而保护该组织不被细胞毒性淋巴细胞或巨噬细胞袭击，保护移植物不被排异。
影响移植肾存活的其他因素 移植肾的存活除受免疫反应、外科技术和供肾质量等影响外，尚受许多因素的影响。
(1) 移植前输血：输血可提高移植效果，其机理是否为诱发免疫耐受性和产生促进抗体之故，有待深入探查。
(2) 血透析：移植前血透析可改善尿毒症症状，纠正酸碱和水电解质紊乱，使患者能耐受手术及免疫抑制措施。移植前进行血透析一年以上，比短于一年的移植效果好，其原因是否与输血有关尚无定论。
(3) 移植失败与再移植： 再移植的存活率与第一次移植近似。初次移植失败是由于手术技术所致，或3个月内因排异反应失败者，再次移植效果稍差。