肾积水hydronephrosis

泌尿系统发生梗阻时，尿液分泌和排出障碍，造成肾内压力增高、肾盂扩张，肾实质萎缩、叫肾积水。常见的病因有肾盂输尿管连接部肌层增厚，纤维组织增生造成管腔狭窄；肾盂输尿管连接部粘膜增厚，形成活瓣样结构；高位输尿管、尿液引流不畅；肾盂与输尿管连接处外面有纤维索条粘连和压迫，造成扭曲；泌尿道结石、肿物压迫等。病人可有排尿异常、腹内肿物、继发感染、肾功衰竭等表现。B超、X线平片或肾盂造影有助于诊断。治疗：针对病因治疗为主，如解除梗阻、治疗肿瘤等；控制感染；有的可行穿刺排除积液或手术。

肾积水

由于尿路梗阻而引起肾盂扩大和积尿的现象。因肾脏排出受阻，肾内压增高，肾盂扩大，肾实质萎缩及尿液积聚。引起原因有畸形、炎症、结石、结核及肿瘤等。表现为腰痛及腰部肿块。

肾积水hydronephrosis

系因尿路梗阻而引起的肾盂扩大和积尿。梗阻原因可为器质性或功能性，以前者较多见，如结石、肿瘤、炎症、损伤引起的输尿管狭窄等。治疗应针对病因解除梗阻、通畅尿液引流、控制感染和改善肾功能。

肾积水

尿从肾脏排出受阻时，尿液蓄积、液压增高、肾盂和肾盏逐渐扩张，最终将导致肾功能减退和肾实质的萎缩。这种变化以前称“肾盂积水”，但这名称并未反映出肾盏扩张后肾实质功能性和器质性的损害，以称为肾积水为宜。肾积水量超过1000ml(小儿超过24小时尿量)，称巨大肾积水，肾实质往往有严重的破坏。
尿路梗阻可导致肾积水(参见“尿路梗阻”)。梗阻部位愈高，愈易发生积水。除梗阻外，尿的分泌超过尿的输出也偶可形成积水，如尿崩症中的肾积水。在膀胱输尿管回流时，膀胱尿在较高的压力下回流到肾盂，可致肾积水。在双肾盂或部分重复输尿管时，尿液还可从一个肾盂回流入另一个肾盂再行排出（所谓回旋现象），致成后者的积水，属于一种功能性梗阻。
肾积水解除梗阻后的反应需注意下列问题：
(1) 关于两肾相互平衡问题： 一侧肾积水发展到严重影响功能，对侧肾正常时，在解除梗阻之后，受损肾的功能恢复往往很差。如果对侧肾功能亦有明显损害，则被解除梗阻一侧的肾功能恢复即较快并较好。这种现象可能是因为受损肾功能的恢复有赖于某些代谢负荷的刺激，对侧肾正常时由于健康肾清除了有关产物，病肾缺乏刺激因而不能增生。这种现象提出了两肾相互平衡问题。近年在肾移植的研究中观察到，如将代偿性增大的肾脏移植于增大的孤立肾的动物体内，则两个代偿增大的肾脏均逐渐缩小至正常大小、说明机体有调节总肾功能并使两肾处于相互平衡状态的能力。这一观察显然是以两个肾均正常为基础的。临床上在两侧肾都受到梗阻时，应尽先挽救功能较好的一侧，并尽量提前解除另一侧的梗阻。
(2) 梗阻解除后利尿现象：急性梗阻解除后数小时内或24小时后常有大量排尿，每日尿量可达4,000～15,000ml。若梗阻性肾损害不严重，数日内利尿现象逐渐消失，否则可延长至数周或长期不恢复。原因是综合性的，但主要是由于肾小管上皮变平，吸收面积减少；碱性磷酸酶和钠-钾三磷酸腺苷酶显著减少，以及梗阻后血中尿素和排钠激素的蓄积，使肾小管对水、钠和氯等的重吸收功能降低。临床上于解除梗阻后必须警惕这一现象的发生，并及时补充水盐，否则丢失大量水和盐可导致循环衰竭而死亡。
(3) 梗阻对肾的影响：肾积水合并高血压并不少见，有的因水、钠潴留而致血容量扩张，常见于孤立肾积水；或由于肾素活性增高造成。在梗阻解除或切除病肾后部分病人血压可以下降。肾积水可合并红细胞增多症，肾切除后即恢复正常，显然与肾脏产生的红细胞生成素增加有关。
肾积水的症状不典型，可没有症状，或仅有腰部钝痛。较大的积水可挤压胃肠道而出现消化系症状，有时出现肉眼或镜下血尿。单侧巨大肾积水，常至腹部出现肿块后，始被发现。肾积水也可被原发病症状所掩盖，直至肾功能不全时才引起注意。急性梗阻发作可引起肾绞痛，伴恶心、呕吐、肾区压痛、肌肉紧张和少尿。间歇性肾积水因劳累或感染而诱发，肾区出现肿块可自然消失，缓解时排出大量尿液。较大的肾积水偶可因外伤而破裂，出现血尿或急腹症的症状。因肾积水的原发病不同，如结石、肿瘤、结核以及下尿路梗阻等，其症状有所不同。肾积水可以感染为主要表现，如急性肾盂肾炎，常反复发作，而慢性感染，则尿中经常出现少量脓细胞或细菌，无明显症状或间断出现膀胱刺激症状。形成脓肾时，腹部出现肿块，全身可有低热、消瘦等症状。偶有破裂则形成肾周围脓肿、窦道或尿瘘。少数患者合并高血压。
肾积水的诊断可采用下列各种方法：
❶尿路平片：如病因为结石，在尿路平片上有钙化阴影，有时还可看到增大的肾轮廓。
❷静脉尿路造影：此法常用，但由于肾功能差，显影不满意，须采用延缓造影，或大剂量尿路造影等方法。在尿路造影片上，可见梗阻近端输尿管、肾盂、肾盏扩张，肾盏杯形变钝，乳头高度萎缩后呈球形。根据肾实质的厚度可估计肾萎缩的程度。静脉尿路造影还可了解对侧肾的情况。如肾功能太差，显影模糊，或不显影，须考虑采用其他方法。有时在肾绞痛发作时作静脉尿路造影常能确诊。
❸逆行肾盂造影：插输尿管导管可以探查肾积水梗阻的情况，引流尿液并同时静脉注射酚红可了解积水程度及功能情况，肾功能差的也可得到清晰的造影。存在梗阻时逆行肾盂造影，常可诱发严重感染，因此对双侧肾积水，切忌两侧同时进行逆行肾盂造影。一侧造影时须严格要求无菌操作及事前使用抗生素。
❹肾穿刺造影： 若静脉尿路造影显影不佳而逆行肾盂造影又有危险时，可直接穿刺肾脏，注入造影剂。本法更多应用于婴幼儿肾积水。如能在超声波指导下穿刺则更易成功。
❺放射性核素检查：放射性核素肾图是个简便、安全，又能测定两侧肾有无梗阻的方法，但不能诊断梗阻的原因。在梗阻较轻时可出现假阴性，而非梗阻性肾功能严重损害时也可出现类似梗阻的图形。肾扫描可区别肾囊肿和肾积水，并了解肾实质损害的程度。
❻超声波检查：用于区别积水和实质性肿物。
❼计算机X线体层摄影(CT):能区别肾实质性肿物和肾周围肿物。
小儿的巨大肾积水，如腹壁较薄，在暗室内用透光试验检查可呈阳性。
尿路造影显示无功能，不能作为肾切除的唯一指征。一般认为从积水量、造影及手术观察认为是巨大肾积水，皮质变薄小于0.3～0.5cm厚时，肾功能的恢复能力极为有限，可作肾切除。病人年龄愈小愈应尽量保存肾脏。对侧肾不正常时，更不能轻易切除积水肾。应根据病变的性质采取下列不同的手术方法：
(1) 切除粘连组织或切断小的异位血管，用于肾盂输尿管本身无狭窄的病例。较小的异位血管，对肾组织影响不大，可切断结扎。
(2)纵行切开狭窄部位，可不用缝合，缺损部可全层再生。
(3) 成型手术的方法分为两大类：
❶不切断尿路的成型术，常用的为Y-V成型术。
❷切断尿路的成型术，适用于有较大的异位血管或合并瓣膜、息肉、肌层发育不良等情况，可切除病变部分及多余的部分，将肾盂和输尿管再行吻合。术后肾盂周围要充分引流。
(4)如肾盂输尿管部梗阻无法修复时，可切除肾下极暴露下肾盏 然后行输尿管下肾盏吻合术。如必须保留很大的肾积水时，可用肠襻作成下肾盏至膀胱的通道。需作长期肾造瘘时，最好行“U”形管造瘘术，即贯通中、下或上、下放一“U”形管，管的两端均引出体外，这样可以避免瘘管脱落。
在选择手术适应证时，要注意有些病人年龄较大、病程较长、积水已达到平衡和稳定状态，且无何症状，手术虽可使形态上有所改善，但对功能帮助不大。相反，术后的粘连、感染等均可产生不良后果。因此这类病人不宜采取手术治疗。

---

肾积水

尿从肾脏排出受阻，引起肾盂内压力升高，肾盂逐渐扩大，肾分泌功能减退，肾实质萎缩和破坏，称肾积水。
尿路梗阻是造成肾积水的主要病因。梗阻原因可是先天性或后天性，或二者并存，小儿最常见的是泌尿道先天性畸形(图1)。输尿管梗阻最常发生于肾盂输尿管连接处或开口处，如肾盂输尿管连接处先天性狭窄或瓣膜、输尿管高位进入肾盂造成连接处弯曲、粘连、肾异位血管压迫输尿管、肾输尿管重复畸型的输尿管互相交叉、开口异位或狭窄等使尿流梗阻。输尿管出口阻塞或兼有输尿管囊肿，近端反压升高，常发生肾输尿管积水。下尿路梗阻，如膀胱颈挛缩、后尿道瓣膜、精阜增生、尿道口狭窄等均可使尿流梗阻，膀胱内反压增加，输尿管口括约肌功能不全，尿液反流至上尿路，造成双侧肾输尿管积水，且易并发感染。结石阻塞尿路或结核引起膀胱挛缩输尿管梗阻，常继发肾积水。泌尿系以外肿块如骶前畸胎瘤或脊膜膨出，处女膜闭锁、阴道积水、肛门狭窄慢性直肠积粪扩张等，均可压迫小儿输尿管、膀胱出口部或尿道，使尿流受阻引起肾积水。小儿动力性尿路梗阻，如先天性脊膜膨出并发无张力神经原性膀胱，长期排尿困难，膀胱积尿扩大，尿液反流，常导致肾积水。本条目主要讨论肾盂输尿管交界部梗阻引起的肾积水。肾积水早期，肾盂扩张、积液，肾盂壁变薄，以后肌层逐渐增生。随肾积水发展，出现肾乳头萎缩，肾实质逐渐变薄。肾实质进行性萎缩是肾积水最重要的改变，严重者全肾变成一个巨囊。有些患儿肾盂于肾外积水扩大，或多或少缓和肾内反压，从而减轻肾实质受损程度(图2)。
尿路梗阻使近端尿的流体静压增高，引起肾脏病理生理变化。梗阻初期尤其是急性梗阻时，肾盂扩大使肾实质充血，于肾皮质和髓质交界处组织充血更为明显。由于肾盂继续扩大，内压增高，外有肾包膜，肾实质血管受压更甚，发生缺血性萎缩，最先影响肾曲管，最后影响肾小球。由于肾曲管内压逐渐升高，曲管扩张，管壁细胞受压萎缩，也是肾萎缩的一个重要原因。肾盂内部分积液可经淋巴管和静脉回流，稍为降低肾盂和肾曲管内压力，使肾于一定时期内尚有若干分泌功能，但一般认为输尿管急性完全性梗阻超过三个星期，肾严重损害已不能恢复。部分梗阻的病例，肾萎缩较慢，逐步形成体积巨大的肾积水。动物实验表明：梗阻时间愈长，肾实质的损害愈严重。患侧肾功能受损，血液内代谢产物含量增多，可刺激对侧肾脏加强排泄，肾组织可代偿性增大。于梗阻解除以后，肾功能需一段时间才能恢复；如对侧肾原来也有病，功能不正常时，患肾积水的一侧肾脏于梗阻解除以后，其功能恢复反而较快且完全。两肾功能“相互平衡”在临床上有重要意义。
小儿肾盂正常容量一岁为1～1.5ml，五岁以内每岁约

图1 尿路梗阻病因图解
1.肾盏积水 2.肾盏结石 3.肾盂结石
4.输尿管结石 5.输尿管开口狭窄或回
流 6.尿道憩室 7.尿道狭窄 8.肾盏
出口狭窄 9.结核 10.异位血管梗阻或
肾盂输尿管连接部狭窄 11.输尿管
狭窄 12.粪块或肿瘤压迫输尿管
13.神经性膀胱功能障碍 14.膀胱颈梗
阻 15.后尿道瓣膜 16.尿道结石
17.尿道口狭窄

图2 肾积水发展示意图

增加1ml，以后渐增至成人的肾盂容量5～7ml。小儿肾积水可达数百毫升，甚至1000～2000ml，积水量超过患儿24小时尿量称巨大肾积水。肾积水较多者腹部出现包块，但其他症状可不明显。腹块由一侧肋缘向下向腰部伸延，大者可超过中线，无压痛，表面光滑，多呈紧张囊性感，少数质较软，偶有波动感，透光试验阳性。尿常规检查可无异常。间歇性尿路梗阻引起肾积水，肿块时大时小，发作时可有腹痛、腰痛、恶心、呕吐、尿少，肾区包块增大并可有压痛，梗阻缓解后排出大量尿液，疼痛消失，包块缩小。肾积水合并感染，以脓尿、发热为突出症状。血尿不常见，一般由于梗阻近端充血或并发结石或感染引起血尿。一侧肾积水不会发生尿毒症，但双侧或孤立肾发生肾积水，尤其并发感染时，肾功能严重损害，可致肾功能衰竭和尿闭。
诊断应明确一侧或双侧肾积水，并尽可能了解梗阻原因、部位以及肾功能损害程度。静脉尿路造影可见肾盂肾盏扩大，肾盏的凹陷杯影变平，甚至向外层凸起。延缓照片有助于提高造影效果，有时可见肾盂输尿管连接处狭窄梗阻。如显影不佳，必要时可行肾穿刺造影以确定梗阻部位。逆行肾盂造影方法复杂，又易致感染，故少用。超声检查可确定为积液包块。放射性核素检查可见梗阻性肾图。小儿肾积水包块主要与其他腹膜后肿物，如肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、畸胎瘤、多囊肾等鉴别，发作腹痛时须与急腹症鉴别。
治疗主要是去除梗阻，尽可能保存肾脏。如病儿情况不能耐受较大手术，宜先作肾盂引流术。膀胱以下梗阻常引起双侧肾积水，可行膀胱造瘘术，待肾损害和全身情况好转后，再去除梗阻病变。若肾功能已极度损害，或并发严重感染，而对侧肾正常者，可考虑切除病肾。
去除梗阻和修复手术的选择，取决于梗阻的性质和部位。如肾盂输尿管连接部梗阻，可切开狭窄部作成形手术，或切除梗阻部作肾盂输尿管吻合术。修复手术应尽可能保持正常解剖关系，保证尿路畅通。输尿管应吻合于肾盂的最下端，并使成漏斗状；过多的和病变的肾盂壁须部分切除； 吻合部位的粘连纤维组织可能导致术后梗阻，须予清除，并用脂肪组织复盖，但须保存修复部位的血管供应；成形术后一般须作肾造瘘和吻合部支架引流。异位血管引起输尿管梗阻，如不影响肾血运可切断异位血管(参见“肾脏畸形”条)。

---

肾积水

本病多为肾脉损伤肾渗血或肝脏坏血渗漏侵入肾脏致使肾脏分离清浊的功能衰弱，出现积水的一种肾病，症见肾寒不热。治疗，先服余甘子汤使恶血与正血分开后，于腨端脉及大肠脉放血，再内服四味红药汤、十一味檀香散、十二味牛黄散等方剂。