肩先露横位

肩先露是胎儿纵轴与母体纵轴相垂直，胎儿肩部最先进入骨盆入口，称肩先露，腹部检查时子宫呈横椭圆形，母体腹部一侧触及胎头，另一侧触及胎臀。多发生于腹壁松弛的经产妇及宫腔形态异常（如双角子宫）的初产妇，其他原因与臀先露相同。足月活胎儿不能从阴道娩出，如死胎或早产儿胎体体积小，经折叠有可能自然娩出。由于先露部不规则，不能紧贴宫颈，故对宫颈压力不均，可致胎膜早破及宫缩无力。胎膜破后，羊水外流，脐带很容易随流出的羊水脱出到阴道口外，引起胎儿死亡。宫缩无力如不及时处理可使产程拖延很长。由于胎儿不能娩出，子宫也可能产生过强收缩，不及时处理可导致子宫破裂。处理应以预防为主，避免多胎，做好孕期保健。分娩期处理应根据孕周及胎儿大小、胎儿是否活存、初产妇还是经产妇、子宫颈开大程度、胎膜是否破裂、有无子宫先兆破裂、有无子宫破裂、有无感染等，决定处理方案。横位处理需有经验的产科医生全面分析后作出正确处理。如临产早期，宫缩不强、腹壁松弛（如经产妇）、胎膜未破、胎儿不大，可先试做外倒转术，尽量转为头位后用腹带固定胎位。如不能转为头位，按如下处理。
❶初产妇、足月活胎，无论宫口开大程度及胎膜是否破裂，应行剖宫产。
❷经产妇、足月活胎、胎膜已破，应行剖宫产；如病人愿由阴道分娩，可在宫口开大5厘米以上时，深麻醉下行内倒转术，牵引胎足使胎臀压迫子宫颈，待宫口开全，以臀先露娩出。
❸如子宫先兆破裂或已破裂，无论胎儿死活，应即刻作剖宫产。
❹胎儿已死，无子宫先兆破裂，待宫口近开全，麻醉下行断头或碎胎术。分娩后都应探查子宫颈及子宫下段有无裂伤，及时处理。术前开始使用抗生素防治感染。

肩先露

肩先露是横位的先露部位，横位是指胎儿纵轴与母体纵轴成直角，胎头及臀各在一侧髂窝内。如胎儿纵轴稍倾斜，与母体纵轴成锐角者称为斜位，斜位是未临产前胎儿采取的暂时性胎位，临产后子宫收缩，可促使斜位变为横位、臀位或头位，足月横位不能自然分娩，对胎儿及母体生命威胁很大，必须加以预防，及时诊断及处理。横位的发生率与医院接受难产多少有关，实际上反映产前检查的执行效果，近年来我国的横位已显著减少。横位多见于经产妇，其原因主要是腹壁松弛，使子宫向前方膨出、胎儿纵轴脱离产道，易导致各种异常胎位包括横位及斜位。骨盆狭小及前置胎盘，可阻止胎头入盆，特别是前置胎盘，是横位较常见的原因，子宫及盆腔肿瘤，马鞍形子宫，双胎均可导致横位。
横位先露部为肩，故以肩胛骨为指示点，标明其胎位，横位时胎肩位于骨盆入口处，头及臀分别位于左右两侧髂窝内，根据胎肩在母体左侧或右侧（以头所在部位更易分辨左右）以及胎背在前或在后共分四种胎位，即左肩前(LSCA)、右肩前 (RSCA)、左肩后 (LSCP)、右肩后(RSCP)。
用四步手法作腹部触诊可诊断横位(图1):第一步：子宫底较正常同期妊娠为低，宫底处空虚，摸不到胎头或胎背；第二步：在腹部一侧摸到胎头，对侧摸到胎臀；第三步及第四步：感到耻骨上空虚。胎背如向前，在腹壁前面可摸到较硬而扁平的胎体。胎背如向后，仅可触及高低不平的小肢体。

图1 横位腹部四步手法触诊

疑为横位时应作阴道检查，检查时操作要轻柔。未破膜者检查较困难，但横位临产后多伴有早破膜，检查无太大困难，应注意查清先露部性质，如为小肢体应严格区分手或足，肘与膝，肩与臀等。手指长而不齐，指间易于张开，指两端易于并拢，足趾短而齐，开张度较小，趾两端不易并拢，更明显的是足有足根，与连接部（小腿）垂直，很易辨认(图2)。肘较小，向上触摸为较硬的肩部，膝较大，向上触摸为较软的臀部。肩部可触到闭锁的一侧为腋部，且可触到肋骨。臀部可触到胎儿的外生殖器及肛门。根据这些特点不难鉴别。

图2 胎儿手足于阴道触诊时的区别

根据脱出肢体诊断，横位先露为肩，与骨盆衔接不严密，易发生早破膜，脐带或小肢体脱出，如见到上肢脱出，多为横位。下肢脱出为臀位。根据鉴别脱出的手是右手或左手，肩部在母体左侧或右侧，手、肩二项指标可判断横位的胎位。肩后位脱出的手与肩在同一侧，即左肩后脱出左手，右肩后脱出右手。肩前位脱出的手与肩的方向相反，即左肩前脱出右手，右肩前脱出左手，一般应先辨明脱出的手是左手还是右手，利用“同名手拉握”的方法，助产者以手与胎儿脱出的手作握手姿式，如相称者即可判断手的左右，然后再作腹部检查头的部位，或阴道检查了解肩的位置。肩、手性质确定后可判定胎位，正确诊断胎位才可做出正确处理。
足月横位不能自然分娩活婴，如不及时处理，对产妇也非常危险。只有胎儿不足月，在胎儿死亡后变为浸软儿，方有可能自然分娩，横产先露部为肩，不能很好充填骨盆入口，所以易发生胎膜早破，阵缩不断迫使肩部嵌入骨盆，然后由于脊柱的阻力，胎体不能迅速下降，当产程进展，终于胎儿一前臂随先露的肩部娩出，以后部分胸部也被迫挤入阴道，由于早破膜，脐带也容易脱垂。头阻于一侧髂窝而臀部在另一侧或在较高位置，或胎头与胎臀受挤互相接近，胎体横置于子宫下段。
横位的处理应着重预防，要建立健全的妇女保健组织，加强产前检查，特别是在妊娠后期如发现斜位、横位时应及时作外倒转术纠正。如纠正失败或虽经纠正但又反复发生斜位或横位，则应注意有无骨盆狭窄、子宫畸形、前置胎盘等可能。
横位是胎位异常中最具危险性的胎位。对初产妇皆主张施行剖宫产术，对经产妇可根据骨盆大小、胎儿大小及是否存活、子宫收缩强度及宫颈口扩张程度、胎膜有无破裂、有无合并症，以及技术条件等加以考虑。近年来由于剖宫产的安全性增加，并能降低围产儿死亡率，因此，剖宫产术已作为处理横位的首选方法。凡有产科指征，如骨盆狭窄、前置胎盘、子宫畸形等或初产妇横位，均应于临产前或临产初期作剖宫产。
如产程已开始，在初产妇、胎心好而宫口开张不大估计在短时间内不能分娩者也应作剖宫产。如在经产妇，宫颈口扩张至5cm以上，羊膜刚破，胎心好，可作剖宫产术或在深度麻醉下作内倒转使成臀位，等宫口开全再作臀位牵引，但胎死率较高。如宫颈口近开全或已开全，可在全麻下作内倒转术(图3)及臀位牵引术。

图3 内倒转术

横位阴道手术分娩后，应注意有无产道裂伤，故需常规在重新消毒外阴后再次作阴道检查，探查宫腔、宫颈及阴道，并同时注射宫缩剂及抗生素防止产后出血及感染。
横位如未能及时发现，随宫缩使宫体愈来愈浮，子宫下段越来越薄，紧箍在胎体上，出现病理缩变环，下段有明显压痛，有子宫先兆破裂征象，胎儿常因过度受压而死亡，产妇也脉搏加快，体温升高，表现不安，此种情况称为忽略性横位。对此种患者，首先要了解分娩经过，有无经院外操作。注意产妇一般状况，血压、脉搏、骨盆大小，脐带有无脱垂，有无胎心音及血尿，腹部有无压痛，有无子宫破裂或先兆破裂象。 如子宫已破裂， 在改善产妇情况的同时，作剖腹探查，按破裂情况处理。如胎儿存活，特别是有子宫先兆破裂者，则以作剖宫产为宜。但如宫颈口开全或近开全，胎儿尚存活。可在深麻醉下作内倒转及臀位牵引术，术者应为有经验的医务人员，术前应作好产妇及胎儿的抢救准备，术后应仔细检查产道有无损伤。胎儿已死，子宫无破裂或不能肯定是否破裂者，经详细观察，胎心音确已消失，方按死胎处理，可行碎胎术，一般多采用断头术，如胎头太高，或被胸腹等胎体部分阻挡而不能触及胎颈者，可先行除脏术。一切操作均应轻柔。如操作困难，或病理收缩环明显升高者，即使胎儿死亡也应行剖宫产术，以免引起过度伸展的子宫下段破裂，如子宫有明显感染者可同时切除子宫。手术后应详细检查有无软产道损伤，及时处理，并控制感染。

肩先露shoulder presentation

又称“横产式”、“横位”。指胎儿纵轴与母体纵轴成直角，胎头及臀各在一侧髂窝内。如胎儿纵轴稍倾斜，与母体纵轴成锐角者称为斜位，斜位是临产前胎儿采取的暂时性胎位，产时子宫收缩，可促使斜位变为横位、臀位或头位。足月横位不能自然分娩，容易造成子宫破裂，危及母儿生命。根据胎肩在母体左、右侧及胎背在前或后分为左肩前、后，右肩前、后四种胎位。检查法有：
❶腹部检查。用四步手法作腹部触诊可诊断横位。第一步，子宫底较正常同期妊娠为低，宫底处空虚，摸不到胎头或胎背；第二步，在腹部一侧摸到胎头，对侧摸到胎臀；第三步及第四步，感到耻骨上空虚。胎背如向前，在腹壁前面可摸到较硬而扁平的胎体；胎背如向后，则仅可触及高低不平的小肢体。
❷阴道检查。胎膜已破，宫口开大时，可触及肩胛骨、肩峰，肋骨及腋窝，腋窝尖端指向胎儿的头端，从而可确定胎头是在母体的左或右侧；依肩胛骨朝向母体前方或后方，再决定其为肩前或肩后位。如胎儿肢体已脱出阴道口，医生可用握手方式判定其为左手或右手，如右手能与胎手相握，则为胎儿右手。注意胎手有无微动，有无脐带脱垂，触摸有无脐带搏动。肩先露对母子危害很大，除非早产儿或死胎，足月活胎不能经阴道自然分娩。横位多见于经产妇，其原因主要是腹壁松弛、骨盆狭小、前置胎盘、子宫及盆腔肿瘤、马鞍形子宫、双胎等。横位常伴有宫缩乏力，胎膜早破、脐带及/或上肢脱垂、子宫破裂、宫腔感染、死胎。

肩先露

shoulder presentation

肩先露jiān xiān lòu

shoulder presentation; scapular presentation