肠结核

一种慢性特异性感染。20～40岁患病占60%～70%，女性多于男性，约为3∶1。90%以上由人型结核杆菌引起。肠结核好发在回盲部，约占胃肠道结核的60%～80%。临床表现80%～90%有慢性腹痛，每日腹泻2～4次。治疗采用长程标准化疗方案，以异烟肼、链霉素、对氨水杨酸为首选，疗程12～18个月。

肠结核intestinal tuberculosis

系较常见的一种结核病。主要由吃进污染的食物而感染，少数经血行与邻近器官波及而致。可分为溃疡型与增殖型。肠道症状为右下腹疼痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、食欲减退、严重者形成梗阻可有剧痛等表现。病因、病理、全身症状、诊断、防治等见结核病条。

肠结核

结核杆菌侵犯肠道引起的溃疡或增生病变。起病缓慢，病程较长。消瘦、乏力、低烧、盗汗，右下腹反复隐痛，可触及肿块，腹泻与便秘交替出现。以抗痨药物治疗为主，有肠梗阻，穿孔、大出血需手术治疗。

肠结核intestinal tuberculosis,tuberculous enteritis

指结核杆菌侵犯肠道所致的慢性特异性感染。多继发于肺结核，以回盲部受累为主。分溃疡型与增生型两类，前者多见。多见于青壮年女性。表现为右下腹隐痛或钝痛、腹泻、糊样便或水样便，腹泻与便秘相交替。如属增生型，可有肠梗阻的表现，右下腹压痛，或可扪及包块。肠胃钡餐或钡灌肠检查有重要诊断价值。应加强营养，并行抗痨治疗。必要时可手术治疗。

肠结核

肠结核是结核杆菌侵入肠道引起的慢性特异性感染，绝大多数继发于开放性肺结核。常见于青少年及壮年患者，约2/3在30岁以下，40岁以下者达90%。女性略多于男性，这种差别在40岁以下比较显著；40岁以上大致相同；与结核性腹膜炎的男女分布极为相似。
本病一般由人型结核杆菌引起； 但饮用未经灭菌的牛奶或乳制品，可感染牛型结核杆菌而致病，后者在国内并不多见。
结核杆菌侵犯肠的途径主要经口摄入。开放性肺结核患者常吞下自己含有结核杆菌的痰液，或与开放性肺结核患者共餐而忽视餐具的隔离消毒，不断摄入结核杆菌而致病。结核杆菌具有含脂外膜，故可不被胃酸杀灭，进入肠道后特别好侵袭回盲部，因为：
❶肠内容物在回盲部已成为均匀食糜，所含结核杆菌有机会和肠粘膜充分接触；
❷基于回盲部的生理性潴留作用，肠内容物在该处停留较久，结核杆菌与肠粘膜接触时间亦较长，增加了肠粘膜的感染机会；
❸回盲部有丰富的淋巴组织，易受结核杆菌侵犯。此外，结核杆菌可由血行播散引起肠结核，如粟粒型结核伴有的肠结核，或由血行播散到达肝脏，再经胆汁进入肠道而引起肠结核。也可由腹腔内结核病灶如肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等的直接蔓延而引起。
结核病的发生是由人体和结核杆菌相互作用的结果。经上述感染途径而获得感染仅是致病的条件之一，不一定引起疾病，只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较大，机体免疫状态异常及肠功能紊乱等引起局部抵抗力削弱时，才发生肠结核。
肠结核的好发部位在回盲部，约占胃肠道结核的60～80%。其他部位依次见于升结肠、回肠、空肠、横结肠、降结肠、十二指肠、乙状结肠等处。阑尾结核或回盲部结核累及阑尾者并不罕见。偶见于直肠，多见于病变严重而广泛的肠结核时。
本病的病理变化随机体对结核杆菌感染的反应性不同而异。和结核病的一般规律相同，肠结核患者的免疫力和对结核菌感染的过敏反应常同时存在，但在程度上则有差别。如果机体的过敏反应强，病变以炎症细胞渗出为主，特别是感染菌量多、毒力高，可出现干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡型肠结核；若机体免疫力（主要是细胞免疫）较高、菌量少、毒力低，则表现为肉芽组织增生，主要含有类上皮细胞和巨细胞，形成结核结节，进一步可纤维化，即成为增生型肠结核。实际上，兼有溃疡与增生二种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠结核，其病理所见兼有两型的特征。
(1)溃疡型肠结核： 病变首先发生在肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡，呈充血与水肿，随渗出性病变逐渐加重，可出现干酪样坏死。同时有闭塞性动脉内膜炎，从而造成局部缺血。肠粘膜坏死脱落，形成浅小溃疡，并由环绕肠壁的淋巴管扩展，渐趋融合增大，成为边缘不规则的环形潜行溃疡，深浅不一，基底可达肌层甚至浆膜层，多累及其周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起局限性结核性腹膜炎或肠系膜淋巴结结核。病变肠襻常有紧密粘连，溃疡急性穿孔少见；慢性穿孔者可形成腹腔脓肿或肠瘘。结核性溃疡在修复过程中因有大量纤维组织增生，不仅可使肠襻收缩变型，且容易产生肠腔环形狭窄，导致肠梗阻。
(2)增生型肠结核： 病变多局限于盲肠，有时亦可涉及升结肠的近段。粘膜虽常有浅小溃疡，但主要病变为大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁有局限性的增厚和变硬。往往可见瘤样肿块突入肠腔，使肠腔狭窄而导致梗阻。
本病起病缓慢，病程较长。少数急性起病，多系肠结核累及阑尾而有阑尾炎急性发作，或因出现肠梗阻、肠穿孔等并发症，才以急腹症就诊。典型临床表现包括：
(1)腹痛： 常见于右下腹，有时也可在中上腹或脐周，一般呈隐痛或钝痛，每因进餐诱发，系由于胃回肠或胃结肠反射所致，疼痛可随排便而得暂时缓解。腹痛时检查，常有右下腹压痛。在并发部分性肠梗阻时，常有腹绞痛，并出现腹胀、肠型和蠕动波。有时可触及肿块，肠鸣音活跃。
(2) 排便习惯异常： 腹泻具有小肠性特征，粪便呈糊样或水样，不含粘液或脓血，不伴里急后重，腹泻一般每日约2～4次；如病变严重，范围广泛，腹泻可达每日10余次。溃疡累及横结肠、乙状结肠者，粪便有时含粘液与脓液；因结核性溃疡常有闭塞性动脉内膜炎，便血少见。有时在腹泻间期可以出现便秘，呈腹泻与便秘交替。
(3)腹部肿块： 主要见于增生型肠结核，也可见于溃疡型肠结核合并局限性腹膜炎或结核性肠系膜淋巴结炎的患者。腹块一般位于右下腹，质中等硬度，较固定，可伴有轻度压痛。有时痉挛性肠段亦表现为短暂存在的肿块。
(4)全身症状： 结核毒血症多见于溃疡型肠结核，有午后低热、不规则热、弛张热或稽留热，伴有盗汗、倦怠、消瘦、苍白，女性患者常有闭经；病情严重者有维生素缺乏症、脂肪肝、营养不良性水肿。增生型肠结核患者全身情况一般良好，多无结核毒血症。
(5)肠外结核与并发症： 多数患者有肠外结核证据，以肺结核为最多见。溃疡型肠结核常伴有空洞型或开放性肺结核。部分女性患者可同时患有输卵管结核。晚期患者可出现肠梗阻、结核性腹膜炎、肠瘘等并发症，急性穿孔、肠出血少见。
辅助检查有以下几方面：
(1)血液与粪便检查： 溃疡型肠结核可有中度贫血，无并发症者白细胞计数一般正常，红细胞沉降率一般增高，结核菌素试验多呈强阳性。粪便常糊样，不含粘液、脓血。粪便浓缩找抗酸杆菌可获得阳性结果，但只有在痰菌阴性者才有意义。
(2) X线检查： 胃肠X线钡餐检查对建立诊断有重要意义。在溃疡型肠结核，可见病变肠襻呈激惹征象，钡剂排空很快，充盈不佳，出现X线钡影跳跃现象 (Stierlin征)。回肠末段常有钡剂壅滞。病变肠襻如能充盈，可见粘膜皱襞粗乱，肠壁轮廓不规则，边缘呈锯齿状，病变后期有肠腔狭窄，肠襻收缩变形，回肠、盲肠正常角度丧失。在增生型肠结核，主要表现为盲肠或同时有附近肠襻增生性狭窄引起的钡影充盈缺损，肠壁僵硬及梗阻所致的近端肠襻扩张。
(3) 内镜检查： 病变累及乙状结肠下段及直肠者，可经乙状结肠镜检查确定溃疡的性质与范围； 近年采用纤维结肠镜诊断，内镜可达升结肠、盲肠，对病变进行直接观察，并取活组织检查，具有确诊价值。
典型病例的诊断一般多无困难，可根据：
❶青壮年患者有肺结核等肠外结核证据；
❷出现发热、盗汗等结核毒血症，但肺结核等肠外结核病灶基本稳定 ;
❸有腹痛、腹泻、右下腹压痛或肿块，原因不明的低位肠梗阻；
❹胃肠X线钡餐检查发现回盲部激惹、钡剂充盈缺损、肠腔狭窄等征象。对诊断有困难的患者可进行纤维结肠镜检查，或在疑似肠结核者用足量抗结核治疗至少2～3周，密切观察其疗效，有利于判明诊断。增生型肠结核有时需进行剖腹探查，
鉴别诊断主要应考虑下列疾病：
(1) Crohn病： 常酷似肠结核，但根据下列几点可资鉴别：
❶无肺结核或其他结核病灶；
❷病程一般更漫长，可有缓解与复发趋势；
❸粪便浓缩找抗酸杆菌阴性；
❹X线检查可见节段性肠襻受累，且病变常以回肠末段为主；
❺肠梗阻与粪瘘等并发症比肠结核更为多见；
❻手术探查不能发现结核证据，无干酪坏死病灶，镜检与动物接种均无结核杆菌发现；
❼抗结核治疗无效。
(2) 结肠癌： 发病年龄较大，多在40岁以上。无肺结核或其他结核病灶，一般无发热、盗汗，但消瘦、苍白等全身症状反较明显。常有血便及腹块，腹部肿块表面有结节感，质更坚硬，多无压痛。X线检查可见钡影充盈缺损，病变范围局限，不累及回肠。和增生型肠结核鉴别常有困难，需进一步依靠纤维结肠镜检查与剖腹探查。
(3) 其他： 应和其他引起腹痛与腹泻的疾病进行鉴别，包括肠阿米巴病、血吸虫肉芽肿、慢性非特异溃疡性结肠炎、腹型淋巴瘤、肠放线菌病等。有急性腹痛者多可被误诊为急性阑尾炎； 慢性腹痛放射到上腹者须和消化性溃疡、慢性胆囊炎鉴别。有稽留高热者应和伤寒鉴别。
肠结核的预防应着重在肠外结核（特别是肺结核）的预防和治疗。必须强调结核病的卫生宣教，提倡用公筷共餐，教育开放性肺结核者不吞咽痰液，加强牛奶供应的卫生监督。
治疗应包括合理的休息与营养、足量的抗结核药物治疗。必须强调早期治疗，以防止并发症的出现。抗结核药物一般以异烟肼、链霉素、对氨水杨酸等为首选。为避免或延缓结核杆菌耐药性的形成，应二药联合应用，病程严重者宜给三联治疗。对上述药物已产生一定耐药性者，可用异烟阱与利福平，或利福平与乙胺丁醇联合治疗。溃疡型肠结核在抗结核药物治疗开始后2周，多有自觉症状改善，食欲增加，体温与粪便趋于正常。应坚持2～3种药物联合治疗3～6月，随后用异烟肼维持治疗，疗程至少一年。所用抗结核药物的剂量同肺结核。
综合治疗中，应重视全身支持疗法，凡摄入不足，腹泻严重者须补充液体与钾盐，保持水、电解质与酸碱平衡。有不完全性肠梗阻者，须及时进行胃肠减压。
手术适应证： 增生型肠结核； 完全性肠梗阻或部分性肠梗阻经内科治疗未能缓解者；急性肠穿孔，或慢性肠穿孔，粪瘘经内科治疗不见好转者；肠出血经积极抢救而不止血者。

肠结核

tuberculosis of intestine