肝脏和胆道的放射性核素检查

放射性核素检查肝脏和胆道的主要方法为肝胆显象，它可以显示出肝脏、胆囊和胆道的大小、形态、位置、功能及胆道的通畅情况等。此外，甲胎蛋白放射免疫分析对原发性肝癌的诊断有重要意义(见“肿瘤的放射性核素检查”条)。
肝胆显象剂 肝胆显象所用的显象剂基本上可以分为两大类： 一类是能为肝脏的单核吞噬细胞（星状细胞）所摄取的肝显象剂，如胶体¹⁹⁵Au、胶体99^mTc、胶体^112mIn及1³¹I-小颗粒聚合人血清白蛋白等。放射性胶体静脉注射后约90%被肝脏的星状细胞所吞噬，约10%被脾脏、骨髓等单核吞噬细胞所吞噬，存留其内，不迅速排出。单核吞噬细胞对胶体颗粒的吞噬及代谢作用与胶体颗粒的大小和性质有关。当肝脏单核吞噬细胞的吞噬能力减退时，其他脏器(如脾脏、骨髓及肺等)的单核吞噬细胞常代偿增生，吞噬胶体颗粒的能力增加，结果胶体颗粒在这些脏器内有明显的聚集。不同大小的胶体颗粒，其分布不同，如极细小的金胶体颗粒主要为骨髓所摄取，15～20mμ者主要聚集在肝脏与骨髓，0.1_～5μ者主要聚集在肝脏与脾脏，6～9μ者聚集在脾脏，20～50μ者栓塞在毛细血管内。另一类是肝胆显象剂，能为肝脏的多角细胞所摄取，如1³¹I (或¹²3I)-玫瑰红钠 132I (或1²³I)-磺溴酞钠、^99mTc-PYG、^99mTc-HIDA、^99mTc-EHIDA、^99mTc-Disofenin、^99mTc-Mebrofenin等。最初，放射性药物在肝脏内的浓度较高，随后经胆道向肠道排泄，可使胆囊、胆管显象。
应用以上两类显象剂显象时，正常肝组织应有较高的放射性。若任何病变(如原发性肝癌、肝囊肿、肝脓肿等)破坏了正常肝组织的星状细胞或多角细胞，病变部位即失去摄取显象剂的能力，显象图上可出现放射性缺损区。虽然单核吞噬细胞和多角细胞的功能不同，但是在疾病过程中两者往往同时受到损害，因此用以上两类显象剂进行显象时，其结果常常是一致的。
近几年来，陆续发现有些放射性药物可以浓聚于恶性肿瘤内，故可以用来进行恶性肿瘤的阳性显象，即肿瘤部位的放射性高于周围正常组织的放射性。常用于原发性肝癌的阳性显象剂有⁶⁷Ga-柠檬酸盐_{、¹¹¹In (或5⁷Co、9^9mTc、¹³¹I)-博莱霉素、¹⁶⁹Yb-柠檬酸盐及⁷⁵Se-蛋氨酸等。}

各 种 肝 胆 显 象 剂

显象剂种类	用药剂量	主要γ线 能 量 (keV)	优 点	缺 点	辐射剂量(rad)
					肝	全 身
胶体198Au	100～300μCi 一般为 200μCi	412	图形较清晰，长期潴留在肝 脏，有效半衰期长，在24小时内 可反复显象	肝脏受到的辐射 剂量较高	4～7	0.1～0.35
胶体99mTc	1～2mCi	141	肝脏受到的辐射剂量较小， γ线能量较低，非常适合扫描 机及γ照相机使用，用药剂量 增加，扫描速度可增快	99mTc发生器半 衰期短，必须经常 调换	0.3～0.7	0.03～0.35
胶体112mIn	400μCi～ 2mCi	393	半衰期短，肝脏所受辐射剂 量小，母体113Sn半衰期长，便 于长期使用	半衰期短，重复 显象较困难	0.1～1.10	—
131I(或123I)-小颗 粒人血清白蛋白	100～300μCi	364	图形较清晰，在肝脏内潴留 时间长，可重复显象，但可分解 排除，故对肝脏的辐射剂量不 大	标记过程较复杂	0.1～0.3	0.02～0.06

（续表）

显象剂种类	用药剂量	主要γ线 能 量 (keV)	优 点	缺 点	辐射剂量(rad)
					肝	全 身
131I(或123I)-玫瑰 红钠 131I(或123I)-磺溴 酞钠	100～300μCi	364	排泄较迅速，肝脏所受到的 辐射剂量较小，一般静脉注射 后1～3小时内胆囊可显影，并 开始排泄至肠道，可进行动态 观察，对黄疸的诊断和鉴别诊 断有一定帮助	排泄较迅速，不 易重复显象，胆囊、 肠道内的放射性可 影响肝脏的显示	0.25～0.5	0.05～0.15
99mTc-肝胆显象剂 (包括HIDA、 EHIDA、Disofenin、 Mebrofenin、PYG、 PYL)	2～15mCi	141	排泄迅速，胆汁浓度高，99mTc 的物理特性佳，检查时间可大 为缩短，对病人的辐射剂量低， 对黄疸及胆道疾病的诊断和鉴 别诊断有一定价值	99mTc发生器半 衰期短，必须经常 调换	0.023～0.305 rad/mCi	0.021 rad/mCi

HIDA——2,6-dimethyl-acetanilide-iminediacetic acid,2,6-二甲乙酰替苯胺亚氨二醋酸
PYG——pyridoxylideneglutamate，吡啶并二甲代苯胺谷氨酸
Disofenin——Disicla,O-diisopropyl ID^A
Mebrofenin——trimethyl bromo-IDA
肝脏显象 检查方法与显象图的表现如下：
检查方法 静脉注射放射性胶体后5～10分钟即可开始检查。肝功能差的病人，检查的时间应适当推迟。一般常用仰卧位，需要时可加用侧位、斜位和俯卧位以提高检查结果的准确性。
一般由肝脏上界向下移行扫描。如使用肝胆显象剂时，应自肝脏下界向上移行扫描，以避免显象剂由肝脏进入胆囊和肠道使其放射性逐渐增加，从而影响肝脏显象的结果。使用^99mTc-EHIDA等肝胆显象剂时，静脉注射后应即刻开始连续扫描或用γ照相机连续摄影。
肝脏显象图的表现 有以下几种情况。
(1)正常肝脏显象图： 仰卧位时正常肝脏多呈三角形。肝脏上缘位于右侧乳头的下方，呈清晰的弧形，左上缘近心脏处可见一明显的凹陷，称为心脏压迹。右缘向右侧略凸出，边缘清晰。肝脏下缘相当于肋缘，边缘常不够清晰。肝脏下缘近锁骨中线处亦可见一局限性凹陷，称为肝门切迹，此处为肝动脉、胆总管及门静脉进出肝脏的部位。胆囊窝位于肝门的右侧，常呈一凹陷。肝脏左缘常不清晰。肝脏部位放射性分布均匀，但右叶放射性较高，左叶及右叶下缘放射性较低，这是因为肝脏的右叶较左叶厚6倍左右，右叶下缘较薄，且受呼吸运动影响的缘故。肝脏左右两叶间，即圆韧带及镰状韧带的部位有时放射性稍稀疏。肝脏顶部右左两叶交界处有时可见楔形的放射性稀疏区，多由肝静脉所造成。用胶体198Au或肝胆显象剂检查时，脾脏多不显象(见图1)。仰卧位时，正常肝尚有呈垂直形、水平形、帽形、四方形或Riedel叶肝者。垂直形肝脏纵径明显大于横径，整个肝脏形态狭长。水平形肝脏横跨于肋缘呈横卧状。帽形肝其上缘特别向上突出，整个肝脏位于胸廓内。四方形肝呈四方形。Riedel叶肝，肝脏右叶向下方延伸呈舌状突出，肝左叶严重萎缩。
俯卧位时正常肝脏图形较仰卧位模糊，尤以左叶为甚，可以显示出肝脏右叶、尾叶和右叶中央及穹窿部后面。右叶位于脊柱的前方，肝静脉及下腔静脉位于右叶的内侧缘，肝脏的右侧缘一般轻度凸出，下缘呈一直线，由内侧缘向下向外延伸至右叶的下端。右肾位于肝脏的下缘，常形成一凹陷。用放射性胶体检查时，脾脏显象俯卧位常较仰卧位清晰，此与脾脏解剖位置接近背面有关。

图1 正常肝脏显象（仰卧位）

右侧位时，正常肝脏图形有的呈卵圆形，有的呈逗点“，”形或菱形，变异较多，但放射性分布皆均匀。肝脏顶部向右侧横膈凸出，前缘向前凸出，后缘由后上方向前向下倾斜几乎成一直线。右肾及胆囊有时在肝脏下缘形成一压迹。正常肝脏一般在肋缘以上(见图2)。
(2) 肝脏位置异常： 先天性异常如内脏转位时，肝脏位置亦可转位，呈左位肝。另外，胸腹水、胸腹膜粘连、肺气肿、膈下脓肿或来自肾脏、胰腺、胆囊、胃肠道及其他上腹部脏器的肿块可以压迫肝脏使之改变正常的解剖位置和形态。先天性膈疝和外伤性膈膨出可使肝脏的位置移至右侧胸廓内。

图2 正常肝脏显象（右侧位）

(3)肝脏恶性肿瘤： 巨块型原发性肝癌、肝脏血管肉瘤、网状细胞肉瘤、平滑肌肉瘤、肝脏脂肪肉瘤及其他恶性肿瘤，肝脏可肿大，失去正常形态，在肿瘤的部位可见大块状放射性缺损区域，边缘不规则，其余的肝组织有时呈代偿性增大(见图3)。弥漫性原发性肝癌，肝脏显象图上无大块状局限性放射性缺损区，常表现为肝区放射性普遍稀疏，分布不均匀，可见多数散在的斑点状放射性稀疏区域。在肝硬化基础上诱发的肝癌，用¹³¹I-玫瑰红钠等检查时，有时可以发现癌肿部位有浓聚此显象剂的能力，其放射性较周围纤维化的组织高，主要见于癌细胞分化较好的病变。

图3 原发性肝癌肝脏显象（正位）

(4) 转移性肝癌： 肝脏多呈一般性增大，肝脏部位可见多数散在的斑点状或大块状放射性减低区域。
(5)肝脏良性肿瘤、囊肿或血肿： 肝脏血管瘤、肝脏淋巴管瘤、肝腺瘤、多发性胆管腺瘤、肝脏囊肿、肝脏胆管性囊肿、肝脏外伤后血肿等良性病变，其显象图的特点是肝脏肿大，病变部位的放射性缺损区边缘一般多清晰、光滑，有时呈圆弧形。肝脏毛细血管瘤用放射性胶体显象时，有时因血液淤滞可出现局限性放射性浓聚区域（热区）。
(6)肝脓肿： 肝脓肿时，如为多发性细菌性肝脓肿，影象图上仅见肝脏肿大，放射性分布不均匀，无明显大块状放射性减低区域。若脓腔溶合变大，则可见多个较小的边缘较模糊的放射性缺损区域。阿米巴肝脓肿时，在显象图上可见大片状放射性缺损区域，边缘较模糊，此乃因脓肿周围有炎症反应的缘故。脓肿治疗后逐渐修复或愈合，一般在治疗后三个月左右，显象图上才能见到放射性缺损区有完全填充的现象。肝脓肿的部位偶尔可见到有局限性放射性增加的区域。
(7)肝包囊虫病： 显象图上的表现可分为二种： 一种为境界与边缘清晰的放射性缺损区域，病理发现多为单发包囊，另一种为境界和边缘模糊的大块病变，病理发现多为多发性小泡性肝包囊虫病。
(8)肝硬化和肝血吸虫病： 显象图上的典型表现为肝脏部位放射性普遍稀疏，放射性分布不均匀，有时可见散在的斑点状放射性减低区域。用放射性胶体检查时，因血液中胶体颗粒清除缓慢及脾脏单核吞噬细胞吞噬能力相对增加的缘故，脾脏及心脏部位的放射性可增加。肝硬化及肝血吸虫病早期功能代偿期，肝脏可明显增大；后期肝脏可缩小。肝硬化的纤维化结节、局限性的肝细胞坏死、萎缩或畸形，可产生局限性放射性稀疏区域。此时易误诊为肝脏占位性病变，应结合临床及其他检查进行鉴别诊断。
(9)肝脏弥漫性病变： 急性肝炎、慢性肝炎、螺旋体感染、肝脏脂肪性变、肝脏慢性被动性充血、糖元贮存疾病、白血病、结核病、结节病、单核吞噬系统疾病以及其他代谢营养性肝脏疾病等，显象图上可见肝脏一般性肿大，放射性分布正常或普遍性稀疏，分布不均匀，表现为多数散在的斑点状放射性稀疏区域，此时不易与肝硬化、血吸虫病、弥漫型原发性肝癌及转移性肝癌等疾病相鉴别。
(10)其他疾病： 肝静脉栓塞(Budd-Chiari综合征)由于肝细胞坏死，肝萎缩纤维化，显象图上可出现边缘不规则的放射性缺损区域。
肺癌、纵隔肿瘤等疾病引起的上腔静脉综合征，在显象图上，肝脏左右叶交界处，即镰状韧带及韧带圆肌部位或肝左叶可出现放射性胶体摄取增加的区域，这可能与肝脏前表面的侧支静脉和淋巴循环改道有关。用¹³¹I-玫瑰红钠检查改从下肢静脉注入放射性胶体，该摄取增加区即可消失。
肝外疾病如胆囊炎、胆石症、胆囊腺癌、肝内先天性胆管扩张、胰腺癌、胰腺假性囊肿、胆管癌、镰状韧带囊肿及胃肠道癌肿等疾病，可引起梗阻性黄疸，显象图上表现为肝脏不同程度的增大，肝门切迹及胆囊窝增宽加深，由于肿块的局部压迫，肝门区或胆囊窝附近可出现局限性放射性减低区域。
腹膜后肿瘤如腹膜后未分化癌、腹膜后畸胎瘤、腹膜后神经纤维肉瘤、腹膜后淋巴肉瘤、肾上腺瘤、多囊肾、巨大肾盂积水、肾脏肿瘤等疾病，向前压迫推移肝脏，可使该部位肝脏变薄、移位及变形，在显象图上肝脏右叶部位可出现局限性放射性缺损区域。侧位检查可见该放射性缺损区位于肝脏后方。
其他如腹腔内肿瘤(如粘液性腺癌、平滑肌肉瘤等)、卵巢肿瘤或囊肿、胃肠道肿瘤等，局限性压迫肝脏亦可出现局限性放射性缺损区域。
用胶体^99mTc进行检查时，肋骨压迫、脊柱侧弯畸形、弛缓腹、乳房等可造成局限性放射性稀疏区域，诊断时应予以注意。
肝胆动态显象 分以下两个方面。

¹³¹I-玫瑰红、¹³¹I-磺溴酞钠 ¹³¹I-玫瑰红或¹³¹I-磺溴酞钠

被肝多角细胞摄取后，较迅速地经胆道排入肠道。动态显象对肝胆功能的判断和黄疸的鉴别诊断有一定的价值。可用于以下情况。
(1)梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸的鉴别诊断： 胆道完全性梗阻时，一般肝胆功能可正常，肝脏显象良好，注射后1～2小时检查有时可见肾脏显象，肝门区有时可见条带状放射性减低区域，此乃扩大的胆管阴影。以后的检查可见胆管及胆囊区域出现放射性浓聚，此乃显象剂潴留之故。3～24小时检查，肠道内无放射性出现，24～72小时甚至96小时检查，大部分放射性仍在肝区，肾脏可显象，肠道内仍无放射性出现。
胆道不完全性梗阻时，大多数病例表现为部分或不完全性胆总管梗阻，显象图表现为：
❶放射性药物进入肠道延迟或减少；
❷胆道内放射性聚集增加，即放射性集中于肝门区。肝内梗阻或上胆管梗阻时，不见胆囊显象。胆总管梗阻时，胆囊可显象。胆汁漏时，可以观察到胆道瘘管的部位。
肝细胞性黄疸时，此类显象剂自血液中的清除减缓，可以持久地观察到心脏影象。一般30分钟后肾脏可显象，此乃因肝脏摄取及分泌功能障碍所致。显象剂排泄至肠道内的时间亦减慢，3～7小时后肠道内才有放射性出现，少数严重肝实质性疾病患者，24小时仍无显象剂排泄至肠道内，但大多数病例48小时内可以观察到肠道内有放射性出现。有些病例24小时或48小时检查仍可观察到肾脏显象。
(2) 胆红素血症的鉴别诊断： 慢性特发性黄疸(Du-bin-Johnson综合征)时，血浆内结合胆红素增加，肝脏有色素沉着，肝脏摄取此类显象剂的功能正常，显象剂自血液中清除迅速，但它排泄至胆小管的功能异常，胆囊可不显象。除少数病人4小时左右显象剂可排泄到肠道以外，大多数病人在8小时后肠道才出现放射性。24小时检查，肝脏部位放射性仅轻度降低。
慢性家族性非溶血性黄疸(Rotor综合征)时，肝脏摄取此类显象剂的功能明显异常，显象剂自血液中清除缓慢，心脏部位放射性增加，但胆囊可显象，排泄功能正常，一般100分钟左右显象剂已排泄到肠道内，4小时后显象剂大部分排泄至肠道内。
慢性间歇性幼年性黄疸(Gilbert综合征)时，肝脏摄取及排泄该显象剂的功能均正常，显象剂排泄至肠道内的功能亦正常。
^99mTc标记的肝胆显象剂 其特点为可制成试剂盒，使用方便，肝胆显象迅速，胆管显象佳，优于¹³¹I-玫瑰红等，且对病人的辐射剂量低。目前，临床上常用的为9^9mTc-EHIDA、^99mTc-HIDA、^99mTc-Disofenin、^99mTc-Mebrofenin、^99mTc-PYG等。
正常人静脉注射^99mTc-HIDA等后0～30秒，在图象上可见肝、肺血池、心脏血池、腹主动脉、门静脉及肾血流灌注的影象；注射后3分钟，几乎全部^99mTc-HIDA均浓聚于肝，肝脏清晰显象，心影消失，肾影模糊；注射后5分钟，除清晰的肝影外，胆总管和十二指肠也出现放射性；注射后15～20分钟，除肝影外，胆总管、胆囊管和胆囊清晰显象；注射20分钟以后，肝影逐渐变淡，肾影逐渐消失；注射后18小时左右结肠内有放射性出现。
9^9mTc-肝胆显象剂常用于以下情况：
❶对估价胆-肠吻合口的通畅程度具有较高的临床价值，优于X线胆道造影；
❷对梗阻性黄疸有一定的诊断价值。此时肝影、肾影可持续一小时以上；
❸肝细胞黄疸时，即使血清胆红质浓度较高，仍可显示出肝外胆道的影象，故优于X线胆道造影；
❹胆石症时，肝外胆道正常，此时X线胆道造影优于^99mTc-肝胆显影，但后者的优点为可以观察到十二指肠圈，并可估价胆道口括约肌(Oddi括约肌)的功能失调。一般示踪剂进入十二指肠内的时间超过20分钟，即可诊断为胆道口括约肌功能失调；
❺急性胆囊炎的诊断等。
肝胆显象的临床应用价值 肝胆显象对肝胆疾病的诊断和鉴别诊断的意义：
❶确定肝脏的大小、重量、位置、功能和形态。病人由于肥胖、腹壁疤痕、大量胸水或腹水等原因，使肝脏的大小、位置无法确定时，可借肝脏显象加以确定。肝脏形态或位置畸形，如内脏转位、肝脏异常分叶、横膈膨出或结肠间位等用肝脏显象可以显示；
❷肝脏良性和恶性占位性病变的定位诊断和鉴别诊断；
❸上腹部肿块的鉴别诊断，主要是肝内肝外肿块的鉴别诊断；
❹肝外肿瘤病人手术前后了解肝内转移的情况；
❺肝脏病变进行活检前或肝脓肿引流前的定位；
❻肝癌手术、化疗或放射治疗后观察疗效和肝再生的情况；
❼肝脏实质性病变的诊断，确定肝脏肿大的程度，观察肝功能及脾功能的情况；
❽观察胆囊、胆道及胆道口括约肌的功能，胆道的通畅程度，对黄疸的鉴别诊断有较大的帮助。
肝脏显象对肝脏占位性病变的定位诊断有较大的参考价值。肝脏显象图上呈现出放射性缺损区是诊断肝脏占位性病变的可靠依据，但显象图呈阴性结果并不能完全排除占位性病变的可能性，这是因为受到扫描机或γ照相机分辨率的限制。占位性病变在肝脏显象图上能否被显示，取决于下列因素：
❶占位性病变的大小及生长方式；
❷病变的位置；
❸探测仪器的分辨率和灵敏度。根据目前临床实践经验，使用分辨率较好的扫描机或γ照相机，占位性病变的直径至少需要1.5～2cm才能显示出来。病变位置深，位于肝脏的横膈面、边缘或病变突出于肝脏表面等情况皆不易在显象图上显示出来。
上海市肝癌协作组总结了全国21个医疗单位的临床资料，在1,370例原发性肝癌病例中，肝脏显象有明确的局限性放射性缺损区者为1,225例，占89.4%，可疑者81例，占5.9%，共计95.3%。但上海第一医学院附属中山医院自1972～1978年普查出的原发性肝癌患者（大多为早期）经手术切除者共37例，肝脏显象呈阳性者仅14例，占37.8%。以上说明肝脏显象对早期较小的占位性病变不易发现。另外，显象图上出现放射性缺损区，也不一定是原发性肝癌。如上海第一医学院附属中山医院对132例经手术病理证实的在显象图上有局限性放射性缺损区的病例进行分析，发现其中原发性肝癌有74例，仅占56%。由此可见，显象图上呈现放射性缺损区时，应作鉴别诊断，并结合病人的各项检查，全面地进行分析，才能得到较正确的诊断结论。
原发性肝癌的定性诊断，目前主要依靠甲胎蛋白测定法，它的特点为特异性强，灵敏度高，尤其是甲胎蛋白放射免疫分析法。根据上海第一医学院附属中山医院230例病理证实肝细胞癌的资料，可以将阳性检出率从对流免疫电泳法的67.4%提高到89.6%(>20ng/ml)，而其他疾病如转移性肝癌、肝良性肿瘤、肝囊肿、肝脓肿、肝包囊虫病、肝硬变、肝血吸虫病等，甲胎蛋白检查多为阴性，这样，肝脏显象与甲胎蛋白测定法相结合，可使原发性肝癌的阳性检出率及正确诊断率进一步提高，并且可以作出定性及定位诊断。
原发性肝癌的鉴别诊断亦可使用第二次显象法，即第一次肝脏显象发现有局限性放射性缺损区后，再用⁶7Ga-柠檬酸钠、5⁷Co (¹¹¹In或^99mTc)-博莱霉素或16⁹Yb-柠檬酸钠等进行第二次肝区显象。一般原发性肝癌、肝脓疡病变部位放射性浓聚较多(见图4)，而良性病变部位放射性浓聚较低，无明显填充现象。另外，亦可用99mTc(¹³¹I_、1²³I或^113mIn)-人血清白蛋白等进行第二次显象，以了解占位性病变的血供情况。血管瘤时，由于血供丰富可呈现放射性浓聚区域；原发性肝癌时，血供较丰富，放射性缺损区有填充现象，放射性与周围肝组织相似；而肝囊肿、肝脓肿及肝硬化等疾病时，由于血供较差，仍呈放射性缺损或减低区域。
如果甲胎蛋白测定结果为阳性，肝显象结果为阴性，尚可进一步作肝动脉造影、经脐静脉肝造影、ECT或CT等检查，以定位诊断早期较小的癌肿病灶。
肝内肝外肿块的鉴别诊断有时亦较困难，遇此情况，除可依靠临床病史及有关肝脏各方面的检查外，可借助多位置、多脏器、多显象剂的放射性核素显象检查，超声波

1

2

图4 原发性肝癌肝显象

1. ¹⁹⁸Au肝显象左叶放射性缺损 2. ⁶⁷Ga肝显象左
叶放射性浓集为原发性肝癌

及X线检查(包括CT)等。肝显象图上已呈现出放射性缺损区的肝外病变(如消化道、泌尿系统、胆囊等)，用X线检查是很容易发现病变的。
总之，放射性核素肝胆显象的优点是可以观察到整个肝脏及胆道系统的形态，其结果可以反映出肝胆解剖形态学及功能性的改变。其缺点为显示早期的小病变较困难； 鉴别外因所致的肝脏变形和肝内的边缘病变及定性诊断均较困难。但是肝胆显象如能结合临床病史、体征、X线检查、超声波检查及血液生化检查等全面进行分析，则对肝胆疾病的诊断和鉴别诊断具有较大的价值。