肝胆病机

肝居胁下，司疏泄，藏血液，主筋膜；胆附于肝，贮藏和输送胆汁，参与消化。肝胆的生理功能虽涉及气、血、津、筋各个方面，却多与疏泄功能有关。发生病理变化，多因疏泄失常，从而影响气机的条达，血量的调节，津液的流通，筋膜的和柔而为病。引起肝胆病变的原因，既有外邪相加，也有情志怫郁，既有本脏自病，也有它脏累及者。
肝经虚寒 引起肝寒的原因有：
❶寒邪直中，肝经受寒，气血凝涩，筋脉挛急而为病。寒邪影响肝的疏泄功能，不能正常调节血量，血脉凝涩，则四肢厥冷，指甲青紫；妇女经期受寒，寒凝血滞，则腹痛经闭，或成癥块。肝脉循少腹、络阴器。寒滞肝脉，气结不通，则呈疝气、腹痛。肝主筋膜，寒主收引，寒邪伤筋，则筋脉挛急而囊卷阴缩，手足转筋。
❷肝脏自身机能衰弱，阳气虚损。临床表现为肢体懈怠，不耐疲劳，郁郁胆怯，四末不温，发病较缓，多系逐渐形成。
肝胆实火 肝火与肝热的性质相同而部位有别。火性炎上，故见于中上部者称为肝火，见于下部者称为肝热。形成肝火的病机，或因邪传少阳、厥阴，或因大怒气逆，疏泄无权，气郁化火，火随气窜，上扰巅顶而发狂神乱，头痛昏眩，面红目赤，耳鸣耳聋； 壅滞经脉而胁痛、口苦；肝胆火郁，外不得疏解，内不得通泄，邪壅少阳三焦，湿热郁蒸，即发黄；若肝胆湿热随少阳三焦水道下注前阴则呈小便黄赤涩痛，阴囊潮湿，阴痒阴肿等证。
肝血病变 肝脏有贮藏血液，调节血量的功能，故与血的关系至为密切。血液得以循环于脉，环周不休，须赖心气的推动，肾阳的温煦，肺气的宣布，脾气的统摄。但脉中血量的多少，却赖肝脏进行调节。血贵流通而恶凝泣，贵循经脉而恶外溢，贵充盈而恶不足，故血分病变常见血虚、血瘀、血溢三种病变转归。此类疾病，每与心脾有关，可以合参。
肝血亏损 常见头昏眼花，爪甲无华，面色萎黄，经少经闭等证。形成血虚的机理有二： 一责之于生化之源不足； 一责之于贮藏之亏己甚。血需五脏的协同作用，才能正常地生成，贮藏和运行。《张氏医通》谓：……水谷精微，……得脾气之鼓运，如雾之上蒸于肺而为气，气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”故血液的生成，取资于脾，化生于肾；阴血生成之后，贮藏于肝脏，运行于心脉。若脾虚气弱，则化源不足； 肾精或肾气亏损，则不能将阴精化生为血。若因脾肾有病所致的血虚，即属血的生成不足。若因创伤、吐衄、崩漏、产后……大量失血，则为阴血直接受损而致血虚。《素问·五脏生成论》说：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。血虚则目失血养，筋失血濡而头昏眼花，爪甲无华等症遂见。
瘀血阻滞 形成瘀血为患的机理有：
❶血因寒凝： 血贵流通，遇寒则凝，此常理也。若寒邪相侵，则血脉凝泣而为病。
❷血因热结： 血液运行，亦须阴津充足，才不粘滞。若热入营血，营阴大伤，血液运行不利，可致血瘀；若热与血结，即成蓄血之证，蓄于上则善忘，蓄于下则如狂。
❸心气虚衰，血运无力：血的运行，全凭心气的推动，肺气的宣降。若心气虚衰，推动乏力，肺气不足，宣降无权，瘀血阻滞，即呈唇口发绀，心悸气喘等症。
❹气滞血瘀： 肝司疏泄而调节血量。若肝气郁结，疏泄失常，血随气滞，运行不利，则呈气滞血瘀之证。
❺出血致瘀： 多因过食肥甘，肝阳素旺，一旦肝阳暴张，疏泄太过，血与气并走于上，血溢脉外，则由出血病机，转成瘀血阻络而半身不遂。亦有热证出血，过用寒凉，以致瘀血为患者。
❻外伤瘀阻： 血行脉中，运行不息。若跌扑损伤，伤及血络，局部血运障碍，即呈瘀血阻络见证。故瘀血为患，就病性而言，有寒热虚实之不同； 就部位而言，又有瘀留内脏与瘀滞体表之各异。
血不循经 血不循经，溢于脉外，即呈吐血、衄血、便血、溺血、崩漏、发斑等出血证状。引起出血的原因，有下述主要病机：
❶营血热盛，迫血妄行；血遇寒则凝，遇热则沸，心肝热炽，则血为热迫而泛溢。木火刑金，则咳血、衄血；肝火犯胃，则吐血；迫血下行，则血崩、便血、溺血；外溢肌表，则发斑。
❷肝不藏血，疏泄失常： 肝司疏泄，肝热，则血不安居于室；挟风，则疏泄太过；阴虚阳搏，则血不得宁；肝气郁结，则疏泄失职； 暴怒伤肝，肝阳暴张，则气火升腾莫制。故肝热、肝风、阴虚、肝郁、肝阳暴张均可致疏泄失常而使血妄行。
❸瘀血阻滞，血不循经：心主血脉，血瘀则不能循行常道而横流。如《金匮要略》谓：“妇人宿有癥病，经断未及三月而得漏下不止，……”即系血瘀成癥引起的出血。
❹跌扑损伤，血管破裂：营血运行，环周不休，以脉隧为约束。若因跌扑损伤，血管破裂，血随破损之处溢于脉外，即为外伤性出血。
❺元气虚损， 气不摄血。
❻中阳不足，脾不统血，脾虚气弱，统摄无权，则血液漏泄。上述六种，前四种责之于肝心，后两种归咎于脾胃。几种病机，又常错综并见，或相互转化。
疏泄失常 肝司疏泄。疏泄失调可直接影响气血津精发生病变。如情志异常，气机不畅，藏血功能紊乱；胆汁、汗液及三焦水道失调； 以及“木不疏土”或疏泄太过而见脾胃运化功能障碍；“子泄母气”而见肾的封藏不密等。其病理变化具体反映在疏泄太过与肝气郁结两方面。
疏泄太过 多因大怒气逆，或肝火暴盛，或兼挟风邪，或阴虚阳亢，以致疏泄太过而烦躁易怒； 或动血而暴崩、吐衄；或邪热杀谷而消谷善饥；或相火亢盛，疏泄甚于闭藏而遗精梦泄。上述证候，既有本脏自病的见症，亦有肝病影响其他各脏的见症。
肝气郁结 多因情志怫郁，木失条达疏泄无权，以致肝胆气机郁结而出现诸证。
❶情志病变： 情志异常，则多愁善感，抑郁寡欢。
❷气分病变： 少阳三焦为卫气升降出入之区，卫气能正常的升降出入，是有赖肝的疏泄调节。若肝气郁结，失其疏泄条达之常，气机运行不利，阻滞少阳三焦，即呈胸胁少腹腰骶胀痛不适。
❸血分病变： 影响藏血功能紊乱，则月经不调，时前时后，时多时少。
❹水液病变： 影响汗液的正常排泄，则自汗盗汗。自汗虽多见于卫虚不固，但营卫不和而营阴外泄的自汗亦属常见。营阴之所以外泄，一当责之于卫气虚损，不能固护营阴，或不与营气谐和； 一当责之于肝的疏泄失常，以致营阴外泄。入寐时出汗，谓之盗汗。虽然汗为心液，但营分开合亦与肝的疏泄有关。若患者已呈阴虚，加之寐时阳入于阴，阴虚阳凑，遂致阴津外泄而为盗汗。此外，湿阻少阳三焦，亦可呈为盗汗。盖湿阻半表半里的少阳三焦，阳气本已受其遏郁，加之寐时阳气内入于阴，湿受阳气蒸腾外泄，则呈盗汗。影响少阳三焦水道失调，则小便不利，淋涩作痛，甚至成为消渴，故《素问·痹论》说：“肝痹者，多饮、数小便”。
❺精液病变： 肝病及肾，肾的藏精功能紊乱，则遗精梦泄；胆汁不能正常疏泄，瘀阻肝胆，则胁肋胀痛；木不疏土，脾胃运化失调，则不思饮食。
❻筋膜病变：影响筋膜的和柔、则胸胁疼痛，或胆气犯胃而呕吐，肝木乘脾而腹痛。
筋膜病变 筋是膜的主干，会聚而成腱束，膜是筋的延展，分布而成原野。《素问·痿论》说：“肝主身之筋膜”。《诊要经终论》说：“少阳终者，百节皆纵”。说明厥阴少阳皆与筋膜关系密切。筋膜全赖阴津濡润，血液滋荣，才能维持正常的运动。但是，濡润筋膜的津液，既不能多，也不能少，否则即呈病态。故筋膜病变每与津液的多少和流通与否有关。《素问·生气通天论》说：“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿”。即指出湿与热是两种致病因素，如不予以攘除，将会发生两种不同的病理改变。热盛津伤，则大筋緛短而痉挛抽搐、筋脉拘急；津液壅滞、则小筋弛长而瘫痪、痿躄、眩晕、神昏。故筋膜异常、燥则筋急而拘挛，湿则筋弛而痿废。筋膜既司运动，发生病理变化，自然反映出动与不动的证象。动是风的特征，故《素问·至真要大论》说： “诸暴强直，皆属于风”。由于是肝所主的筋膜病变，故又说：“诸风掉眩，皆属于肝”。筋膜为病，约言之，有外风致痉，肝风内动，肝阴亏损，湿阻三焦，筋脉绌急五种。
外风致痉 《灵枢·五变》说：“肉不坚，腠理疏，则善病风”。筋膜之外，即是腠理，腠是三焦通会元真之处，人之所以能够抵御外邪侵袭，须赖营卫充实，腠理固密。故腠理是人体防御外邪的第二屏障。若营卫不足，腠理空疏，风邪即可乘虚而入，伤及筋膜，发生病变，故腠理疏者善病风。若寒风侵袭，筋膜受病，则筋脉拘急； 同时影响水液失调，痰阻窍隧而半身不遂，口眼斜，语言蹇涩。此系外来风邪引起，故名外风，亦称真中。若邪从伤口破损处侵袭人体，筋膜受病，则呈牙关紧急，口摄唇紧，身体强直，角弓反张的破伤风。此外，亦有风寒客表，经脉不利致痉者。
肝风内动 属于阴津不足，不能濡润筋膜，筋脉失其和柔的病理改变。导致肝风内动的病机，常见的有下述三种。
❶肝阳上亢： 多因年事渐高，阴气日减，或过食肥甘，化为痰火，或房室不节，阴精亏损，阴不制阳，水不涵木，以致肝阳偏亢，风阳上越而见头目眩晕，或目胀耳鸣，或脑中疼热，或面色如醉；或移时始醒，或醒后不能复元而半身不遂。此即《素问·调经论》所谓：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”的病机。
❷热盛生风： 见于急性热病的热盛阶段。邪热传入厥阴，可见壮热神昏，手足抽搐等既有热盛的证象，又有风动的见证。手足之所以抽搐、则因热邪横窜经脉，搏击其筋；热盛伤阴，筋膜失养；炼液为痰，痰滞筋膜等三种因素共同影响的结果。
❸阴虚风动：见于热病后期，阴伤液耗，以致阴津亏损，不能濡润筋膜而见舌绛少苔，口燥唇焦，筋脉拘急，手足颤动等症。
肝阴亏损 肝体阴而用阳，在正常情况下，阴血充盈，阴能涵阳，则阴阳相对平衡而无病。若素体阴亏，阴虚不能制阳； 或热入下焦，肝阴受劫，筋膜失濡则呈头晕目眩，耳鸣眼花，潮热盗汗，或入暮发热等症。肝阴亏损，每呈阳亢证象，故又常称为阴虚阳亢； 若热象显著，亦称阴虚火炎。内伤所致的肝阴虚损，多因肾阴不足，影响肝阴亦虚，故又与水不涵木的病机密切相关。肾阴亏损，则水不涵木而肝阳偏亢。肝阳偏亢，疏疏泄太过而遗精梦泄，以致阴愈虚而肝愈旺，肝愈旺而阴愈虚，恶性循环，不竭不己。
湿阻三焦 手少阳三焦，内联脏腑，外通肌腠，位居表里之间，是气机升降出入的门户，故《素问·痹论》说：“卫者、水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”三焦也是水液运行出入的通道。故《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉，”水液的正常运行和代谢，赖肺气的开宣肃降，脾气的运化输布，肾阳的蒸腾气化，肝气的疏泄调节。四脏中任何一脏的功能失调，水液均可壅滞于三焦，变成痰饮水湿为患。痰饮水湿随气流行，病变百出。常可见下述八类病变。
❶阻滞筋脉而瞤动、强直、抽搐。《素问·至真要大论》指出： “诸痉项强，皆属于湿，”可见古人对湿浊阻滞筋脉而强直已早有认识。筋惕肉瞤，常因少阴阳虚，气化失司，水气内停而致。《素问·生气通天论》说：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳虚则筋脉失其温煦，水停则筋脉为其所困，以致筋惕肉瞤。如仲景《伤寒论》用真武汤治“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地；”用苓桂术甘汤治“身为振振摇”即是。有因湿热阻络而致者，如薛生白《湿热病篇》说：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中”。有因痰浊壅阻而致者，如《临证指南》说：“痫病或由惊恐，或由饮食不节，或由母腹中受惊，以致内脏不平，经久失调，一触积痰，厥气内风，卒焉暴逆，莫能禁止，得其气反然后己。”
❷湿阻筋脉，又可使筋膜弛长而瘫痪，痿躄，不仁，不用。如《素问·痿论》说：“肝气热，则筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”；“入房太甚，宗筋弛纵，发而筋痿”。指出了燥湿皆可导致筋痿不用。
❸阻于膜腠而见神昏，瞀闷、惊悸、失眠、癫痫等神志异常证候，如薛生白《湿热病篇》“十四条”湿热证，初起即胸闷不知人，瞀乱大叫痛，湿热阻闭中上二焦，即指此类病变机理。眩晕尤多痰饮水湿而致者。
❹是引起多种痛证的原因。如痹证、悬饮、结胸、胸痹等。《灵枢·固痹》：“风寒湿气客于外，分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛。……此内不在脏而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周，故命曰周痹”。即指湿聚少阳三焦，影响真气的流通而疼痛的病理变化。
❺痰饮壅滞少阳三焦，根据痰浊阻滞的不同部位而有不同见证。
❻成为水肿、重着等病变。
❼是形成包块的原因之一。如《灵枢·水胀》谓：“肠覃何如？寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得营，因有所系，癖而内著，恶气乃起，瘜肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子之状。”即论述了寒邪客于肠外之膜，与卫气相搏，从而影响津与血的流通，形成包块的病理过程。
❽三焦既是水与气共同升降出入之所，二者即可互为影响，气滞可导致津液壅阻； 水停又可导致气滞，故因三焦湿郁，升降失司而生胀满者，临床亦较常见。
筋脉绌急 高士宗《素问·调经论》注谓：“包络主脉，心主血”。手厥阴心包络与手少阳三焦，皆主膜腠，脉属筋膜组成部分，所以古人常将筋与脉相提并论。筋司运动，脉为血隧。在正常情况下，筋脉得阳气的温煦、津血的濡养，则和柔而无病，一旦发生病变，除前述痉挛抽搐，痿废不用等症以外，又常以绌急疼痛为主症。引起筋脉绌急的机理，大致有：
❶绌急因寒： 寒邪侵袭，筋因寒而收引，脉因寒而绌急，收引则牵引拘急，绌急则踡缩而痛。故《灵枢·经筋篇》详述十二经筋发病，多以转筋拘急疼痛为主证。《素问·举痛论》从脉的病理改变论述痛证，亦系因寒所致，如《举痛论》说：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”。此阐述脉因寒而绌急，因绌急而疼痛的病理变化。筋与脉绌急疼痛的机理虽然同属于寒，却又同中有异，筋病与津液的盈亏有关，脉病与营血的虚滞相涉，在分析病理时，应结合津血进行思考。
❷绌急因热：热盛伤津，筋脉失濡则绌急。亦有因霍乱吐泻，大量失水，筋失其濡而转筋腹痛者。
❸绌急因虚： 阴血亏虚，则筋脉失养而拘挛；阳气不足，则筋脉失温而绌急。
邪踞少阳 胆与三焦同属少阳半表半里，膜和腠是少阳三焦的组成部分，仲景称为腠理，有防御外邪侵袭的机能。故《金匮要略》说：“不遗形体有衰，病则无由入其腠理”。并注明腠是流通和会聚元气、真气的场所，是“血气所注”之处。气血旺盛，“病则无由入其腠理”。若正气不足，邪即乘虚而入，踞于少阳，故《伤寒论》说：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时……”。邪踞少阳半表半里，正欲祛邪出表，邪欲胜正入里，正邪分争，故往来寒热。由于少阳三焦是气机升降出入之门户，水液运行之道路，邪踞少阳必然影响气机的升降出入和水液的正常运行而为病。如影响胆气郁结，胆道不利则胁下痞硬、胀满；三焦津液壅滞，则小便不利，凌心而悸，犯肺而咳。此外，膜原既是少阳三焦的组成部分，则邪犯少阳，自然会影响筋膜发生病变，故少阳病又常见“目眩”、“干呕”、“颈项强”等症状。病在少阳三焦，有两种转归：
❶经过和解表里或分消上下的治疗措施，使病痊愈。
❷失治误治，病邪继续深入，里结阳明或内陷三阴。
肝窍病变 肝开窍于目，但五脏六腑之精气皆上注于目，故目病不仅与肝有关，与其它脏腑都有内在联系。引起目病的原因虽多，总由外感、内伤导致气血津精的不足，或气血津液的阻滞，从而反映虚实两类病变。
虚证 气、血、阴、阳虚损，均可导致目疾。
气虚：《灵枢·天年》说：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明”。目为肝窍，肝气衰则目不明。脾主肌肉，眼胞属脾，脾气虚则开合无力，胞睑下垂。
血虚：《素问·五脏生成篇》说：“肝受血而能视”；《灵枢·脉度》说：肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。肝血不足，则五色莫辨，视物不明，或呈夜盲。
阴虚：含义有二，一是泛指津液不足，引起目珠干涩，甚至筋膜失养，液涸动风而斜视上窜； 一指肾精亏损。《灵枢·经脉》说：“肾……是动则……目䀮䀮如无所见”；《素问·脉解篇》进而引申其义，谓“阴阳内夺，故目䀮䀮无所见也。”因于真阴不足，则目力减退，视物昏花。
阳虚：目能视物，有赖于阳气，阳气盛则明察秋毫，“阴阳内夺”，则“目䀮䀮无所见也”。若阳虚阴盛， 水湿停滞，上干清阳，则目如雾蒙而视物不清，目眩眼花。
实证 外感六淫及气血津液壅滞，均可形成目疾实证。
❶外感风寒，经脉受邪，或口眼歪斜，或迎风流泪，或生翳膜。
❷外感风热，或肝郁化火，肝火上攻，或阴虚火炎，均可引起目赤肿痛。
❸肝郁气结，可致暴盲。如《审视瑶函》用加味逍遥饮治暴盲即是例证。
❹血络瘀阻： 多因寒凝血脉，瘀血阻络、或因热伤血络，出血致瘀；以致目暗失明。
❺水湿壅滞：湿热、痰火、水饮等湿浊壅滞少阳三焦，上干清窍，能导致肿痛，目眩，眼花，昏瞀。