肝肾综合征hepatorenal syndrome

系由于严重肝病而出现的肾功能衰竭的并发症。肾功能衰竭主要为动力学的改变，即肾血流量减少及肾小球滤过率减少，因而尿少、低钠尿、低血钠、氮质血症等。病人可有消化道及神经系统的某些尿毒症表现，由此又可加重肝病病情。治疗：除对肝病进行相应治疗外，还应针对尿毒症进行相应治疗；对症，加强护理等。

肝肾综合征hepato-renal syndrome

是肝硬化晚期出现的急性肾功能衰竭。发病机理与肾血循环障碍有关。临床表现为在有明显的门脉性肝硬化伴大量腹水的情况下，突然发生进行性少尿或无尿，肾功能迅速恶化，出现尿毒症。治疗可参见肝硬化及肾功能衰竭。

肝肾综合征

在晚期慢性肝病基础上逐渐发生的氮质血症和少尿性肾功能衰竭，称为肝肾综合征。近年来，肝肾综合征一词限用于晚期慢性肝病（通常是肝硬变）基础上发生的肾功能衰竭，有明显黄疸者比无黄疸者较易发生。肾脏缺乏严重组织学改变，肾小球可有不同程度的硬化，肾小管上皮细胞有急性变性，管腔增大，腔内有胆汁管型。电镜下可见肾小球环间膜和毛细血管内皮下有微细颗粒状物质沉着，基底膜呈不规则增厚、肾功能改变主要是由肝硬变造成的高动力循环异常和体内广泛的动静脉分流所致，血液由肾脏分流后，使肾血流量减少和肾血管收缩，选择性地影响皮质部分的肾单位。近来研究证明肝硬变病人血浆缓激肽减少和肾素、血管紧张素Ⅱ明显升高可能是造成肾皮质血管收缩的原因。再有肝硬变时由肝细胞功能障碍所致的醛固酮及抗利尿激素灭活不足，可引起继发性醛固酮及抗利尿激素增多，使水、钠滞留。
临床表现 逐渐加重的氮质血症，少尿，钠滞留和低尿钠。根据肾功能损害程度与病程可分四期。
❶氮质血症前期： 肌酐清除率，对氨马尿酸排泄能力均已明显受损。肾血流动力学损害先于肾功能衰竭出现。此时腹水对常用利尿药有拮抗作用；
❷氮质血症早期：经过较长氮质血症前期后，即进入该期，平均3～7天。这时常有尿素氮中度升高，可有不同程度低血钠症，肌酐正常。临床上出现厌食，体弱，消瘦和嗜睡。几天后可出现恶心、呕吐、烦渴及前述症状的加重；
❸氮质血症后期：这时血尿素氮明显升高，血清肌酐值高于正常，低血钠常很显著，并出现扑翼样震颤。此期长约数周；
❹氮质血症末期：上消化道出血为常见诱因。特征为昏迷加深，严重少尿和低血压，水肿，凝血障碍等，最后死亡。常无明显蛋白尿、血尿或管型。合并黄疸时尿中可有大量颗粒及蜡样管型。

肝肾综合征与急性肾功能衰竭的鉴别

临床表现	肝肾综合征	急性肾功能衰竭
尿比重 尿渗透压	1016～1020以上 超过血浆渗透压，300～ 800 mOsm/L	1010左右 接近血浆渗透压300m Osm/L
尿钠、尿钾	含钠量很低，10mEq/L, 含钾较高	含钠中度或重度升高， >40mEq/L，含钾常 较低
少尿 肝胆疾患 腹水、脑病	见于后期 有 大多有	早期出现 大多没有 无

治疗 主要是使肝功能恢复正常，纠正水、电解质紊乱，限制水、盐摄入，及早控制感染，忌用巴比妥等镇静药。肝昏迷患者应限制蛋白摄入，口服新霉素和缓泻药以减少肠道内氨的产生，并应有效控制胃肠道出血。八肽加压素可改善伴低血压患者的肾血流。多巴胺可增加心搏出量和肾血流量，但一般对肾小球滤过率、排尿量或水、钠潴留无改善。间羟胺可使平均动脉压升高，增加肾血流灌注，曾报道该药可使排尿量、肌酐、对氨马尿酸清除率及尿钠等均恢复至正常。门腔静脉侧侧吻合术可使患者腹水减轻，肝肾综合征好转，或因肝内窦状隙压力降低，减少了内脏血管床的淤血，提高了有效血浆容量，使醛固酮-肾素-血管紧张素轴恢复正常。上述治疗无效时可采用类固醇激素治疗，对增加肾小球滤过率可能有益。

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肝肾综合征

肝肾综合征是指肝硬变患者于肝功能失代偿期所发生的功能性肾衰竭。此时，无明显肾功能衰竭病因可查，但却出现氮质血症、少尿、尿钠显著减少、稀释性低钠血症等症状。肾脏的结构可以完全正常，或仅有轻微的肾小球及肾小管变化，但这些变化不足以解释临床所见的严重肾功能衰竭。肝硬变患者合并原发肾脏疾患，或者同一病因使肝和肾同时受损时(如钩端螺旋体病、休克、全身性红斑狼疮等)，不属肝肾综合征的范畴。
典型的肝肾综合征常见于严重肝功能失代偿的肝硬变病人，突然或逐渐出现少尿和氮质血症。在出现氮质血症之前，可出现肾小球滤过率降低和肾血流量减少。在此期间标准水负荷试验显示肾排水能力减弱，同时腹水转为难治。随着肾小球滤过率下降，水分在体内潴留，导致稀释性低钠血症。以后，随着氮质血症的进行性发展，尿素排入肠腔增多，因之血氨升高，诱发肝性脑病。最后，肝功能衰竭、进行性少尿、低血压、肝性脑病和消化道出血共同构成肝肾综合征的末期表现。而肝功能的进行性衰竭，则是肝肾综合征的主要致死原因。肝肾综合征的预后极差。少数病例在肝功能改善之后，肾功能可望好转。
临床研究证明，把死于肝肾综合征患者的肾脏移植于慢性尿毒症患者，可见移植后肾功能迅速恢复。给肝硬变伴有肾功能衰竭患者施行肝脏移植，肾功能也缓慢改善，可见肝肾综合征时的肾功能衰竭是可逆的。
肝肾综合征的发病机制还不十分清楚，可能的因素有以下几方面：
(1) 肾血管收缩和肾内血液分流： 这两种改变在肝肾综合征的发生机制中占有重要地位。肾血管造影证明，肝肾综合征病人的肾脏皮质血管充盈不足，肾小叶间动脉和弓形动脉呈串珠状和扭曲状，但死后造影则不显示这些变化，说明生前有血管痉挛性收缩。应用对氨基马尿酸清除率、染料稀释法和133Xe冲洗法均证实，肝肾综合征患者肾脏总血流量是减少的，而且肾内的血流动力学也有变化，表现为皮质外层血流量低于正常，而皮质内层和髓质的血流量保持原状，提示血液从皮质向髓质分流。其主要原因是肾血管的收缩，因而肾血流量减少，肾小球滤过率也降低。
(2) 有效血浆容量不足： 根据血流动力学的特点，可将肝肾综合征至少分为低动力和高动力两型。低动力型较少见，表现为心输出量降低，外周阻力增高和血浆容量减少。高动力型占多数，表现为心输出量正常或增加，外周阻力降低和血浆容量正常或甚至增多。低动力型患者经扩容后可引起显著利尿，腹水迅速消退，心输出量和肾血流量均增加，表明主要病理生理变化是血容量减少。造成低血容量的原因据推测是因在腹水形成过程中血浆液大量渗入腹腔，致有效血浆容量减少，后者可直接或间接（通过神经及体液因素引起肾血管收缩） 使肾血流量减少，导致肾功能衰竭。至于高动力型患者，其总的血浆容量正常或增多，对扩容治疗无效。此型患者发生少尿和氮质血症的原因，可能是因外周阻力下降，全身血液分布失调引起肾的有效血浆流量不足和肾小球滤过率降低所致。
(3)循环血中血管活性物质的作用： 有人认为，肝功能衰竭时，循环血中的某些体液因素，可能是肾功能衰竭的原因。其中最受注意的是肾素-血管紧张素。临床资料证明，肝硬变伴有肾功能障碍的患者几乎都有血浆肾素活性升高。而且，肝肾综合征患者肾静脉血肾素的作用底物（血管紧张素原）含量较外周动脉为低，提示血管紧张素在肾内生成。但有人认为，血管紧张素对肾小叶间动脉和弓形动脉并无收缩作用。很可能肝肾综合征时血管紧张素须与其他体液因素配合作用，才能导致肾血管收缩。近年有报道，血液中血管紧张素Ⅱ含量的增高和缓激肽的不足，可能都与肝肾综合征的发病有关。
(4) 肾血管的交感神经张力增高和假性神经递质： 有人认为，某些发病因素可通过神经体液因素致使支配肾脏的交感神经张力增高，从而引起肾血管收缩和肾血流量减少。也有人认为，肝硬变时的代谢紊乱可使外周交感神经末梢的去甲肾上腺素合成减少，并被假性神经递质取代了去甲肾上腺素。正常静息状态下，某些器官组织(如皮肤、肌肉和肠胃等)的血管阻力是较高的；而另一些器官(如脑、心、肾)的血管阻力则较低。因此，当假性神经递质(参见“肝性脑病”)取代了正常神经递质时，皮肤、肌肉、肠胃等器官的血管扩张比较明显，血流量增加，而肾血管则无明显扩张，因此肾血流量减少。
上述肝肾综合征的发病机制，还有待广泛深入的研究来验证。

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肝肾综合征

肝肾综合征是由严重肝病引起的急性进行性肾功能衰竭，肾脏在解剖上并无明显器质性病变证据，一般认为是属于功能性障碍，故又称功能性肾功能衰竭。临床上除有严重的失代偿性肝病表现外，主要有少尿、无尿、氮质血症，水电解质紊乱等肾功能损害的表现。本征不包括和肝病合并存在的肾盂肾炎、肾炎等器质性肾病，也不包括感染、中毒、结缔组织病、浸润性疾病及转移性癌瘤等病因引起的肝肾病变。肝肾综合征最多见于晚期肝硬化，也见于重症病毒性肝炎和中毒性肝炎。本征预后很差，病死率甚高。
当前认为功能性肾功能衰竭的主要根据是：
❶肾脏并无明显的形态学异常；
❷患者经肝脏移植治疗后，肾功能可完全恢复；
❸取自患者尸体的肾脏可供移植，并在受体保持良好的肾功能；
❹本征生前肾动脉造影显示血管有痉挛性改变，但死后重复造影即行消失。
本征的发病原理尚未完全阐明，但与下列因素可能有关：
❶有效血容量不足及肾灌注量下降： 在肝硬化失代偿期，特别是伴有顽固性腹水者的肾小球滤过率及肾血浆流量常明显下降，一般认为是有效血容量不足所致。胃肠道大出血、过量利尿或放腹水均可引起全身血液动力学的改变，进一步影响肾灌注量而诱发本征。但本征亦有部分病例的有效血容量并不减少或有增加，且对血容量减少的患者即使及时进行扩容治疗，至多仅能暂时地改善肾灌注量，肾功能衰竭不能获得完全逆转；
❷肾小动脉收缩及肾内血流再分布：经¹³³Xe灌洗术、核素肾图及选择性肾动脉造影等检查，证明本征患者有肾小动脉痉挛性收缩，肾内血液灌注出现皮质与髓质之间的再分布，使肾皮质处于缺血状态。一般认为由于85%肾小球位于皮质外带，因而导致肾小球滤过率锐降，这种肾脏血液动力学障碍可能是本征的主要发病机制，故也有将本征称为肾血液动力学性肾功能衰竭。但目前对肾内血流再分布的直接原因尚未确定；
❸肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用：晚期肝硬化患者血浆肾素活性往往有增高，在肝肾综合征更为明显，据认为可能和肾脏入球动脉灌注不足而引起球旁装置分泌肾素增加及肝脏灭活肾素能力下降有关。肾素作用于血浆肾素底物(α₂球蛋白)后形成血管紧张素Ⅰ，后者又经血管紧张素转换酶作用下转变成具有强烈血管收缩作用的血管紧张素Ⅱ。已知血管紧张素可直接促进醛固酮的生成，同时，腹水不但影响肾脏的血容量，也能刺激醛固酮的分泌。这样，肾血管更加收缩而影响肾功能。但肾素系统的活跃究系肝肾综合征的发病原因抑或其结果，尚无定论；
❹内毒素血症： 内毒素是大肠内革兰阴性杆菌菌壁所含的一种脂多糖，在正常情况下它经门静脉进入肝脏，被单核吞噬细胞系统清除，在严重肝病或晚期肝硬化，由于内毒素不能被肝脏清除或通过侧支循环而进入体循环，因此常可引起内毒素血症。采用检测内毒素的鲎试验，在肝肾综合征患者的血清和腹水中常可获得阳性结果。目前有一派学者认为，由于内毒素具有强烈的肾血管收缩作用，并可引起弥散性血管内凝血，使纤维素沉积于肾小球及肾小管周围毛细血管内，可导致肾功能的损害；
❺其他因素包括鱆胺及苯乙醇胺等假神经递质的因素，可能使支配肾脏交感神经的张力减低，或因减少体内周围血管阻力而使心排出量、有效血容量下降，反射地引起肾血管收缩。或还有其他体液因素，如激肽、缓激肽、血管舒缓素及前列腺素等的不足均可导致肾内小动脉痉挛。
肝肾综合征的肾组织学检查有时可见有轻微病变，但不足以解释肾功能的损害程度。少数病例可有肾小球基底膜断裂、增厚，系膜基质增加，上皮或内皮细胞增生，有称之为“肝硬化性肾小球硬化”者； 部分病例且有免疫球蛋白的沉积； 黄疸严重者则有胆汁性肾病的表现。有些病例且有类似间质性肾炎的病变。
肝肾综合征大多数见于晚期肝硬化，患者有严重肝功能损害，伴有顽固性腹水、黄疸、肝脾肿大、低蛋白血症及门脉高压症，也可出现严重出血倾向和肝性昏迷。本征多因过度利尿、大量放腹水、频繁腹泻、食管静脉曲张破裂出血及严重感染等而诱发。起病缓急不 一，在有诱因的病例可急剧发病，短期内尿量逐渐减少，甚至尿闭。无明显诱因者起病较慢，多在数周至数月内出现少尿或无尿。早期病人的尿常规往往正常，有轻度低钠血症和肾排泄功能减退。病情继续发展时，患者常诉食欲不振、疲乏、尿量减少，且有氮质血症及不同程度的低钠血症。晚期病例则有恶心、呕吐及口渴，进而神志淡漠，甚至出现抽搐、昏睡等尿毒症症状，此时氮质血症加重，伴有代谢性酸中毒，血清钠多不超过120 mol/L。尿比重早期常较高，后期可下降。尿渗透浓度多高于血液渗透浓度，而尿钠多低于10mol/L。当疾病进入终末期，可出现昏迷、血压下降及尿闭。
本征的诊断主要根据原有重症晚期肝病，特别是晚期肝硬化顽固性腹水的患者，出现少尿、无尿及氮质血症等肾功能衰竭表现，若能排除以往有肾脏病变，诊断可以基本确立。在重症肝病并发急性肾小管坏死者并不少见，后者与肝肾综合征的鉴别见表。
本症的治疗包括及时纠正水、电解质和酸碱平衡失调，宜给低蛋白、高糖饮食，控制感染，禁用损肝、肾的药物。应用血液透析可暂缓解尿毒症。可采用右旋糖酐、人血清白蛋白等扩容治疗，对低血容量、低心排出量的患者可有一定疗效。对有大量腹水患者可进行腹腔穿刺小量放腹水，每次不超过500ml，或有利于肾功能的改善。也可采用腹水浓缩回输，短期内消除腹水或腹腔颈静脉分流术(Leveen术)疏导腹水，均可获得一定疗效，但不能逆转肝功能的损害，且对深度肝昏迷或有严重出血的终末期患者，均无明显疗效。可试用左旋多巴及多巴胺，可能暂时增加有效肾血浆流量；使用八肽加压素 (Octa-pressin)有时能降低肾血管阻力，增加肾血管流量。至于原位异体肝移植对本征的治疗价值尚难定论。

肝肾综合征与急性肾小管坏死的鉴别

检查项目	肝肾综合征	急性肾小管坏死
尿比重 尿显微镜检查 尿钠 尿渗透浓度/血浆 渗透浓度	较高，后期下降 无明显异常 低(<10～20mol/L) >1.5	低、固定 常有显著异常 高(>20mol/L) <1.3
尿溶菌酶 血肌酐 尿肌酐/血浆肌酐 血压 肝功能	正常 上升慢、较轻 常>20 仅晚期下降 异常	升高 上升早、快 偶>20 常早期下降 多正常

重症肝病伴腹水者，不宜大量使用利尿剂，避免大量放腹水；大出血、严重感染或大手术均宜谨慎处理，以防止发生本综合征。本综合征最根本的病变在于肝病，大力改善肝功能可以防止肝肾综合征的发生。