肝性昏迷hepatic coma

由于肝脏功能严重损害而不能清除血液中有毒的代谢产物或由于门、腔静脉之间有侧枝循环（手术或自然形成）使门静脉中的有毒物质，没有经过肝脏解毒处理（不经过肝脏）而直接入体循环引起中枢神经系统代谢紊乱，所产生的昏迷等一系列精神神经症状，叫肝性昏迷。病因以各种原因引起的肝硬化最多见，其次为重型病毒肝炎、肝癌、胆道梗塞等。临床表现与病情轻重和进展迟缓有关，依精神改变情况可分为4级(4阶段):1级仅有细微的性格和行为改变；2级以精神错乱、睡眠障碍、行为失常等为主；3级以昏睡和严重精神错乱为主；4级病人完全丧失神志，进入昏迷阶段。一般慢性肝病可因严重感染、大手术、麻醉、消化道出血、进食蛋白质过多、放腹水与利尿失钾等而引起。目前认为主要由于氨产生过多，肝解毒不佳或排除障碍而致。如果具备有上述症状且血氨超过60μmol/L(100μg/dl)即可确诊本病。治疗：特殊护理，鼻饲每日葡萄糖200～400g；静脉等补充液体按出入量计算，一般每日1 500～2 000ml,VC5g，适当补充K、Mg；安宫丸1丸，1日3次；给谷氨酸钠（或钾）降低血氨；亦可用肝细胞生长素等。

肝性昏迷

即“肝性脑病”。

肝性昏迷

肝性昏迷又称肝性脑病，是由严重肝病引起的中枢神经系统功能紊乱，以代谢紊乱为基础、意识行为改变或昏迷为主要临床表现的一种综合征。
病因与发病原理 引起肝性脑病的原发疾病有各型肝硬化。重症病毒性或中毒性肝炎、肝癌、妊娠期急性肝脂肪变性、门腔静脉分流术后及任何弥漫性肝病的终末期。半数以上病例有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、安眠镇静药、麻醉药、高蛋白饮食、含氮药物、便秘、尿毒症、外科手术和感染等明显诱因。
肝性脑病的发病原理迄今未完全明了，但其病理生理基础是肝功能衰竭和门腔静脉分流。肝性昏迷可以逆转，且在病理上大脑无明显的组织学改变，说明其性质是大脑的功能性障碍。脑病的发生是体内代谢紊乱多种因素综合的结果，其中蛋白质代谢障碍包括氨中毒、硫醇和酚的毒性、假神经递质的积聚、氨基酸不平衡等可能起主要作用，糖和水，电解质代谢紊乱、脂肪代谢异常（特别是短链脂肪酸的增多）亦起重要作用。此外，慢性肝病患者大脑敏感性增加也可能是重要因素。
(1) 氨中毒学说： 目前公认氨中毒是肝性脑病，特别是外源性（或氮性）肝性脑病发病的重要因素，但在暴发性肝炎等病因引起的急性肝功能衰竭时，血氨多系正常或仅轻度升高。
血氨主要来源于肠道、肾脏和骨胳肌中所产生的氨。肠菌尿素酶和氨基酸氧化酶分别作用于肠内尿素和蛋白质消化产物而产生氨。非离子型氨(NH₃)与离子型氨(NH₄)不同，前者易透过细胞膜进入细胞和组织。NH₃与NH₄+的相互转化受pH的影响；NH₃NH⁺₄, 因此结肠内pH偏碱时，氨从肠腔大量弥散入门静脉血，反之pH偏酸时，则氨从血液转移至肠腔。同理，当肾小管内尿液呈碱性时，尿氨进入肾静脉血中，呈酸性时则相反。
机体清除血氨的主要途径是：
❶肝内尿素合成；
❷在供能的条件下，在脑、肝、肾等组织中，从α-酮戊二酸合成谷氨酸和谷氨酰胺的化学过程需要利用和消耗氨；
❸肾脏排泄大量的尿素和氨；
❹血氨过高时，可刺激呼吸中枢，自肺排出少量氨。
肝性脑病时血氨增高，主要由于肝合成尿素清除血氨的能力降低、门静脉血氨未经肝脏解毒而通过门体侧支进入体循环，肠道产氨过多和肾功能减退。
许多因素能影响血氨进入脑组织的量和（或）改变脑细胞对氨的敏感性，起诱发或加重氨中毒的作用，例如：
❶进食少、呕吐、腹泻、排钾利尿、放腹水和继发性醛固酮增多症等引起的缺钾性碱中毒；
❷胃肠道出血、进食过多的蛋白质或口服含氮药物如铵盐、蛋氨酸等，使肠内产氨增加；
❸大量出血、大量放腹水或利尿可导致低血容量休克与缺氧，进而引起肾前性氮质血症，降低肝合成尿素的功能和大脑对氨的耐受性；
❹便秘；
❺感染使组织的分解代谢旺盛而增加产氨，失水和高热可加重肾前性氮质血症；
❻低血糖时能量供应减少；
❼安眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧；麻醉和手术常增加肝、脑和肾的功能负担。
目前认为，氨的毒性作用可能在于干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物的浓度下降。人脑的意识有赖于脑干网状结构上行激动系统代谢的完整性，肝性脑病时脑干内ATP及磷酸肌酸的浓度下降可能是氨中毒产生脑病的作用原理。此外，氨可直接影响Na+、K+在神经细胞膜上的正常分布，干扰神经传导活动。
(2)假神经递质学说： 食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸和苯丙氨酸经肠菌的脱羧作用转变为酪胺和苯乙胺。正常时这两种芳香胺在肝内被单胺氧化酶分解清除。肝功能衰竭时肝内单胺氧化酶的活性降低，清除发生障碍，胺可经肝静脉或通过门体侧支进入脑组织，经脑中羟化酶在β位置上的羟化作用而形成鱆胺(β-羟酪胺)和苯乙醇胺。后二者的化学结构与正常神经递质多巴胺、肾上腺素和去甲正肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，因此称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了触突中的正常神经递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮层，大脑因此发生异常抑制而出现意识障碍与昏迷。
(3) 氨基酸代谢不平衡学说： 肝硬化患者的血浆芳香族氨基酸例如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸常增加，而支链氨基酸例如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸常减少，两组氨基酸的代谢呈不平衡状态。正常时芳香族氨基酸在肝脏中代谢分解，肝功能不全时分解减少，因而血浓度升高。正常时支链氨基酸主要在骨胳肌而不在肝内代谢分解，但胰岛素有促使其进入肌肉的作用。肝病时胰岛素在肝内被灭活减少而致血浓度升高，促使大量支链氨基酸进入肌肉组织，因此血中支链氨基酸的浓度降低。支链氨基酸与芳香族氨基酸是在相互竞争的过程中进入血脑屏障的，血中支链氨基酸减少，则进入脑中的芳香族氨基酸增多。在肝硬化和（或）肝性脑病中，缬、亮、异亮氨基酸三者之和与苯丙、酪氨酸之和的比例减少。苯丙氨酸和酪氨酸增多时可形成更多的假神经递质。色氨酸毒性很大，在脑中增多时可衍化成更多的5羟色胺，后者是中枢神经某些神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上腺素的作用，可能与昏迷有关。
(4) 硫醇增多： 硫醇能引起动物的可逆性昏迷。在肝性脑病患者的血液、呼气和尿中明显增多，并发上消化道出血者数值最高。硫醇、脂肪酸和氨可相互加强其毒性作用。
(5) 短链脂肪酸增多： 8碳或以下的短链脂肪酸和其他游离脂肪酸能诱发实验性肝性昏迷，在肝性脑病患者的血和脑脊液中明显增多。短链脂肪酸对神经元和触突的膜有直接毒性，能抑制动物的中脑网状激动系统，且有协同和加强氨与硫醇毒性的作用。
急性肝功能衰竭所致的肝性脑病无特征性的脑部病理改变，但脑水肿常见。慢性病例可有原浆性星形细胞肥大和增多，大脑和小脑等处的神经纤维消失，皮层深处有片状坏死，小脑和基底节也可累及。
肝性昏迷的临床表现往往很不一致。一般可分为两种临床类型： 内源性（自发性）肝性昏迷的特点是有大量肝细胞坏死和急性肝功能衰竭，诱因不明显，多见于暴发性病毒性肝炎和严重中毒性肝炎，也见于晚期肝癌，患者在数日内可进入昏迷和死亡，昏迷前可无前驱症状。外源性肝性昏迷的特点是有慢性肝功能不全和大量门体侧支循环，亦称为门体循环性脑病，多见于肝硬化，常有诱因，治疗后症状可以缓解。肝性脑病患者除精神神经症状外有肝病的其他表现，如黄疸、腹胀、出血倾向和肝臭(呼吸时散发的一种特殊气味，由硫醇和二甲硫醇引起)。
临床表现 肝性脑病的精神神经表现由轻而重，可分四期：
一期（前驱期）:一般表情欣快，有时淡漠、行为偶失常态，容易激动，应答尚准确，但有时吐词不清且较缓慢，可出现扑击样震颤（亦称肝震颤），此期症状不明显，易被忽视。
二期（昏迷前期）:上述症状加重，以意识模糊，睡眠障碍，行为失常为主。定向力和理解力减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力动作（如搭积木）。言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。此期患者可有腱反射亢进、肌张力增加、踝阵挛及Babinski反射阳性，明显扑击样震颤。
三期（昏睡期）: 以昏睡和严重精神错乱为主。大部分时间呈昏睡状态，但可以唤醒。常有幻觉或神志不清。神经体征加重，肌张力增加，扑击样震颤仍存在。
四期（昏迷期）: 浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进； 深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，可有阵发抽搐，扑击样震颤不能引出。此期并发肝肾综合征、支气管炎或败血症者多见。
以上各期可有重叠，病情恶化或好转时，临床表现可进级或退级。此外，少数慢性肝性脑病患者由于神经系统不同部位的器质性损害，有时有暂时或永久性的智能减退、共济失调、锥体束征或截瘫。
脑电图改变对诊断与预后均有意义。典型的表现为慢波，在昏迷前期和昏睡期为普遍性每秒4～7次的θ波；昏迷期为对称、高波幅的每秒1.5～3次的δ波。
诊断 根据急、慢性肝病病史（包括门腔分流手术史）和体征以及肝性脑病的各种临床表现，诊断一般无困难。如同时发现血氨增高、扑击样震颤或典型的脑电图改变，则可进一步确定肝性脑病的诊断。以精神症状为唯一突出表现者易被误诊为精神病。因此凡遇精神错乱而原因不明的患者，应警惕肝性脑病的可能而作进一步检查。肝性昏迷应与引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染及镇静药过量等引起的昏迷相鉴别。
治疗 应采取综合措施：
(1) 减少肠内毒物的生成和吸收：
❶饮食： 禁蛋白质饮食，每日供给热量1,200～1,600kcal和足够的维生素。不能进食者鼻饲蔗糖或多糖混合液，或静脉注射25%葡萄糖液。神志清醒后，食谱中逐步增加蛋白质。慢性氮性肝性脑病患者每日蛋白质摄入量应控制在30～40g，最好用植物蛋白质食物；
❷灌肠或导泻清除肠内积食或积血： 可用生理盐水或弱酸性溶液（如盐水加白醋）灌肠，口服或鼻饲50%硫酸镁导泻；
❸抑制肠菌生长：口服新霉素每天2～4g或另选服四环素、卡那霉素、氨苄青霉素。近来试用灭滴灵0.2口服，每日4次，疗效和新霉素相等，适用于肾功能不良者；
❹乳果糖(半乳糖甙-果糖):经口服后被肠菌分解为乳酸和醋酸，使肠内pH降至5左右，因而减少氨的形成和吸收。常用63～70%乳果糖糖浆制剂每日50～200ml，分次口服，从小剂量开始，调节至每日排软粪2～3次。粪pH5～6为宜。副作用为饱胀、腹绞痛、恶心及呕吐等。对乳糖酶缺乏的患者，口服乳糖同样有疗效。
(2) 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱： 降氨药物常用的有谷氨酸钾、钠，精氨酸，γ-氨酪酸等，对慢性反复发作的门体循环脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性内源性肝性昏迷无效。输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，有一定疗效。
(3) 去除诱因： 控制上消化道出血和感染，避免含氮药物、麻醉镇静药和其他损肝药，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，及时纠正水、电解质和酸碱平衡失调，如患者有烦躁不安或抽搐，可注射小量安定、东莨菪碱或苯巴比妥钠。切忌用吗啡、副醛、水合氯醛及速效巴比妥类。
(4) 其他对症治疗： 纠正水、电解质和酸碱平衡失调，纠正缺钾和碱中毒特别重要。用冰帽降低颅内温度，减少能量消耗，保护脑细胞。保持呼吸道通畅，深昏迷者可以作气管切开给氧，限制水的摄入量和（或）静脉输入高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。有出血倾向者可静脉滴注维生素K1或输新鲜血。近年报道左旋多巴、Bromocriptine有一定疗效，但各家疗效尚不一致。