肌松药的临床应用

自临床应用肌松药以来，麻醉技术有了显著进步，许多无肌肉松弛作用或松弛不满意的全麻药得以广泛应用，此后，无需再以加深麻醉来达到肌肉松弛的目的，并促进了复合麻醉的发展。但必须正确合理的使用，如应用不当或并发症处理错误，均可发生意外情况。
应用范围 由于肌松药的合理应用，在浅麻时即可达到骨胳肌的松弛，使麻醉药的用量大为减少，避免了深麻醉，使苏醒期缩短并减少了麻醉药过量所致的合并症。对于一般情况较差或不宜作深麻醉的病人尤为相宜。某些肌松性能差的全麻药如氧化亚氮、γ-羟基丁酸钠等与肌松药合用能发挥最佳的效用，增进了这些全麻药全麻性能。胸腔内手术应用肌松药，为呼吸的管理提供良好的条件，便于施行辅助呼吸或控制呼吸，防止纵隔摆动，使术野平静，有利于手术操作。正确有效的呼吸管理使通气改善，供氧充分，并从而降低了机体的代谢。控制呼吸后，膈肌活动停止，有利于上腹部手术的操作。气管内插管时，肌松药可使下颌关节松弛，声门开放，便于进行插管。肌松药还可有效地控制喉痉挛和膈肌痉挛。局麻药中毒引起的惊厥或抽搐也可用肌松药制止。各种病因（如破伤风和癫痫持续状态）引起的惊厥可在呼吸器治疗的条件下采用肌松药控制。降温时可用以消除寒冷反应。有时用于重症肌无力和骨关节疾病的鉴别诊断。
肌松药的选择 应根据手术的需要、麻醉药的特点、和病人的情况进行考虑。短时间的操作，例如气管插管、内窥镜检查、骨科复位、关闭腹腔等，宜采用短作用的琥珀胆碱。长时间的手术最好用长效的非去极化肌松药如潘侃朗宁，管箭毒或连续静滴琥珀胆碱。后者可增强颈动脉窦反射，颈部手术应慎用。
麻醉药方面考虑： 氟烷和环丙烷麻醉时最好用三碘季铵酚，因其有迷走神经抑制作用，能对抗氟烷引起的心率减慢和环丙烷麻醉时易出现的心律失常。管箭毒的神经节阻滞作用较显著，故尽量不与氟烷合用，以免使血压过于降低。
肌松药特点的考虑： 凡组织胺释放作用显著者例如管箭毒、双甲基管箭毒理论上均不宜用于过敏性疾患或支气管哮喘病人。三碘季铵酚、氨酰胆碱主要经肾脏排泄，应慎用于肾功能不全的病人。琥珀胆碱不宜用于大面积烧伤，严重创伤，高钾血症，眼内压、颅内压升高者；有恶性高热家族史，肝脏病，营养不良和血浆胆碱酯酶活性低者应慎用或减量。
病人情况的考虑： 心脏疾病尤以有心衰史者不宜采用三碘季铵酚，因其有心动过速的副作用，但对房室传导阻滞伴有心动过缓者却有益。休克病人选择全麻时理宜在肌松药辅助下给浅麻醉，但脱水、失血和虚弱病人对肌松药异常敏感，因此应在上述病情适当改善后减量使用，或用短效药物。肝功能不全和黄疸病人，琥珀胆碱的时效可能延长，但对非去极化肌松药的耐受性提高，这可能是肝病时球蛋白增多，管箭毒很快与之结合，因而游离者减少，药效降低的缘故。肾功能不全时最好选择很少经肾脏排泄的药物，例如琥珀胆碱。也可用管箭毒或潘侃朗宁。过敏状态和呼吸系疾患以潘侃朗宁较好。重症肌无力的病人与非去极化阻滞很相似，故对此类药物异常敏感，常量的1/5便可达到肌肉松弛，通常列为禁忌证，或减量使用。支气管肺癌或其他癌症呈恶液质的病人，表现有肌无力综合征时，对去极化和非去极化类药物均很敏感，而且新斯的明拮抗效果不明显。琥珀胆碱很易转变成脱敏感阻滞。其他较少见的神经肌肉疾患如肌强直综合征，少量琥珀胆碱可引起全身骨胳肌强直，应禁用。肌营养不良症使琥珀胆碱的作用延长。肌萎缩性侧索硬化症中管箭毒的敏感性增加。中枢神经系统疾患，如截瘫和上运动神经元麻痹，使非去极化类药物的作用增强； 而运动机能亢进时如帕金森氏综合征则相反。去极化类药物在这两种病人的耐受性均较差。
肌松药应用的注意事项 肌松药可产生全身作用，在手术区肌肉松弛的同时，不管剂量大小，呼吸肌均有程度不等的抑制，因此，为了安全，须在施行辅助呼吸或控制呼吸的条件下使用，并用密闭面罩加压呼吸给氧或气管内插管。肌松药无镇痛和麻醉作用，仅作为全麻的辅助药。不能代替麻醉药，全麻的深度至少应维持在镇痛期。应用肌松药后，麻醉分期的呼吸、眼球运动和肌肉张力等体征受干扰，应根据循环系统和其他方面的指标作出判断。
两种类型肌松药合用时，由于去极化与非去极化肌松药的作用机制截然不同，易使临床条件复杂化，多数情况下不宜同时应用，否则会造成处理上的困难。因此，原则上应在一种类型的肌松药作用消失后再使用另一类型的肌松药，或是一次使用小量的某一类型的肌松药，以后换用另一类型的肌松药，但应尽量避免交替使用。临床上根据手术步骤的需要，适时地达到肌肉松弛，有时也需在同一手术使用同性质或不同性质的两种肌松药，常用的配合方式是先以短效的琥珀胆碱行气管插管，手术中再给作用时间较长的管箭毒或潘侃朗宁维持肌肉松弛。如果给药的顺序相反，由于非去极化阻滞的残留，势必增加去极化药物的剂量，且易导致脱敏感阻滞，使时效延长。为了减除琥珀胆碱所致的肌震颤，也有先给以小量非去极化肌松药(例如管箭毒3～5mg) 再继以琥珀胆碱者，如此虽不致发生脱敏感阻滞，但后者的作用确有所减弱。
肌松药的剂量一般应掌握在最低有效量，可根据手术需要和病人情况决定。胸腔、上腹部和其他需要控制呼吸的手术，应给膈肌麻痹剂量的肌松药。一般手术应保持微弱的自发呼吸，用辅助呼吸供氧，以避免呼吸抑制延长。视手术时间的长短挑选相应的肌松药，并适时停止追加。非去极化肌松药蓄积作用明显，重复用药时剂量应减半。监测肌松药的用量可用尺神经刺激器，诱发肌电振幅下降50%时，腹肌呈中等度松弛，便可满足腹部手术要求，手术结束后能否停止氧供和送返病房，除用神经刺激器监测外，尚可根据以下方法作出判断： 肌松作用残留时呼吸浅而弱，可能伴有气管牵曳或叹息状呼吸，刺激气管，咳嗽无力，肋间肌不能有力地牵拉肋骨；清醒者观察能否抬头，两眼协调动作和握力的大小；根据呼吸囊胀缩程度估计潮气量接近正常或用呼吸计准确测定每分通气量，然后撤离麻醉机观察一段时间，若病人无缺氧体征，便可返回病房。
合并症及其处理 (1)呼吸抑制延长： 使用肌松药后，超过预计作用时间，呼吸仍未恢复正常，其产生的原因有：
❶非去极化肌松药与吸入性麻醉药或抗生素的协同作用： 前者应减浅麻醉，后者可用拮抗药。
❷代谢性酸中毒： 有时用新斯的明对抗无效，应纠正酸中毒。
❸低血钾与低血钠： 可导致长时间的呼吸暂停，应补充钾及钠。
❹潜在的重症肌无力： 可用艾的酚试验治疗。支气管肺癌患者合并肌无力综合征，在切除肿瘤后症状多好转。
❺肌松药过量： 去极化肌松药引起呼吸抑制延长的原因有： 血浆胆碱酯酶活性低，可见于肝脏疾病、严重贫血、营养不良、电解质紊乱、高热、尿毒症、心力衰竭、接触有机磷杀虫药以及危重病人； 胆碱酯酶活性异常时，这种非典型的酶仅能水解高浓度的琥珀胆碱，而对常量的琥珀胆碱无效。此多与遗传有关，有家族性，东方人极少见； 脱敏感阻滞，剂量大，代谢产物单琥珀胆碱仍有微弱的肌松作用。其他增强去极化类药物的因素，如低血钙，酸中毒应及时纠正。除肌松药的原因外，尚应考虑中枢性呼吸抑制，如麻醉药或麻醉性镇痛药过量及手术中发生的脑血管意外等。此外，控制呼吸压力过大，抑制肺牵张反射，病人习惯于不呼吸或通气过度，造成低碳酸血症，均可导致呼吸不恢复，应减小呼吸囊压力、用吸痰管刺激气管诱导咳嗽，或吸入少量二氧化碳兴奋呼吸。
拮抗药的应用： 非去极化阻滞可用抗胆碱酯酶药物拮抗，这些药物多数为四价铵型化合物，最常用的是新斯的明。能使乙酰胆碱蓄积并增加其释放，于是重新与受体结合，因而肌松药失去作用。此药有毒蕈碱样副作用，如心动过缓、血压下降、支气管痉挛、肠蠕动加强、唾液和气管分泌增多等。在给药前应静注阿托品0.5～1.0mg对抗，待心率增快后再静注新斯的明1～1.5mg，作用持续30分左右，必要时追加，最大量不宜超过3～5mg。过量时新斯的明有类似乙酰胆碱的作用，反而加重神经肌肉接头的阻滞。也可用阿托品1mg与新斯的明2.5mg混合，分次静脉注射。吡啶斯的明(Pyridostigmine)也系抗胆碱酯酶药物，作用类似新斯的明，但其心率减慢、唾液分泌、支气管痉挛和胃肠运动增加的副作用显著少且程度轻。静注剂量为10mg(5～20mg)，作用时间约一小时，同样需用阿托品对抗抗毒蕈碱样作用。其他药物还有： 艾的酚，多用于诊断； 加兰他敏作用强度为新斯的明的1/10，副作用轻；四乙铵(Tetraethylammonium)常伴有血压下降； 阿苯铵(Ambenonium) 作用较新斯的明强4～5倍，持续时间长； 藜芦碱(Germine Dia-cetate)有兴奋骨胳肌细胞膜的作用，对去极化与非去极化阻滞均能拮抗，但可降低血压，安全界限小。低血压、传导阻滞、心动过缓、支气管哮喘等病人应禁用抗胆碱酯酶药物。去极化阻滞目前尚无拮抗药，新斯的明反而能加重其作用。遇此情况，只有持续不断地人工呼吸，耐心等待自发呼吸恢复。必要时输新鲜血、干燥血浆或浓缩人血浆胆碱酯酶以加速琥珀胆碱的分解。当初步查明去极化阻滞转变为脱敏感阻滞时，可用艾亩酚试验治疗。若无效，再以新斯的明对抗。
(2) 呼吸再抑制： 自发呼吸恢复后箭毒化再现，多与应用短效拮抗药、肝肾功能差、用药过量和休克、电解质紊乱有关。用拮抗药后自发呼吸虽恢复，但手术后储留于组织中的肌松药进入血循环而使呼吸再抑制。手术后应用镇痛药抑制呼吸，可促使发生这种合并症。
(3) 高钾血症：琥珀胆碱有使血清钾升高的副作用，尤其是广泛创伤、烧伤、运动神经障碍和破伤风等病人，在受伤后3～6周这种反应最为明显。注药后3～5分钟血钾达峰值，可能导致室性心律失常或心室纤颤。肾功能不全时血钾升高，再给此药，危险性更大。先给小剂量非去极化肌松药以防止肌肉成束收缩避免钾的异常流动。乙醚或硫喷妥钠麻醉可使这种反应减轻。
(4) 术后肌痛： 其原因可能是琥珀胆碱引起非同步的肌肉成束收缩，使肌纤维和结缔组织受损，发生率约40%。躯干、肩部、腹部较明显，大手术较少见。手术后卧床可减少其发生。一般不需治疗，约一周便能自愈。
(5) 组织胺反应： 肌松剂量的肌松药一般不引起组织胺释放。管箭毒虽有可能，但临床上极为少见，一般病人不必顾虑。组织胺反应有低血压、休克、支气管痉挛、气管内分泌物增多、荨麻疹、皮疹等。抗组织胺如苯海拉明、去敏灵(Pyribenzamine)有预防和治疗作用。其他心血管和呼吸系统反应应给对症治疗。