耳廓缺损

耳廓缺损因外伤或感染等原因所致，与先天性小耳的组织缺损比较有其特点，如局部皮肤常有瘢痕，血供、弹性、松弛度等都较差。不能作较薄的皮下广泛剥离，不易形成能容纳植入支架组织的宽阔而较松弛的腔穴，因此，往往难于清晰显示支架上所雕刻的轮廓形态。且如局部组织质量过差不堪利用时，尚需先行有蒂皮肤移植以修复切除瘢痕组织后的创面，为日后缺损的修复创造必要的条件。以上特点均属不利条件。但即使缺损严重，亦多尚残存耳甲，修复后，因具有正常深度的耳甲，易于取得外形较好的效果。当耳廓完全缺损时，因有外耳道的存在，便于再造耳廓的准确定位。这些特点又都是较先天性小耳行再造术时的有利之点。耳廓缺损的修复，可以参照全耳廓再造术的基本原则，并结合缺损的部位、大小和局部组织情况等，选用适合的手术方法和组织移植进行修复。
直接缝合法适用于较小的缺损。须注意耳廓的支架因系由弹性软骨构成，一但断裂破损，往往创口敞开显著，呈现组织缺失很多的假象。但如与健侧仔细测量对比，即不难察觉实际缺损并不太大。采用直接缝合法时，应将缺损大致转变成楔形，并在两侧缘各切除相应的小三角形耳廓全厚组织数块，以求缝合后比较平整，和防止耳廓出现前倾(参见“先天性大耳”)。
耳轮推进缝合法适于局限于耳轮部较小的缺损之修复。于缺损的两侧沿正常耳轮的基部作切口，切开前侧皮肤和软骨，后侧皮肤则不切开。再经切口进行软骨后侧的皮下潜行剥离以获得充分的松动性，耳轮脚部按V-Y手术原则切开，然后将缺损的两端相向滑行推进相接缝合(图1)。

图1 耳轮推进缝合法修复耳轮缺损

局部皮瓣法也常用于耳廓缺损的修复。如耳前局部皮瓣可用于耳轮脚部的修复(图2)，耳后乳突部的局部皮瓣结合软骨移植支架，常用于耳轮和耳廓部分缺损的修复(图3)。还可将皮瓣自相折合用以修复耳垂(图4)。

图2 耳前皮瓣修复耳轮脚部缺损
(1)皮瓣形成；(2)移植后缝合。

图3 耳后局部皮瓣及软骨移植修复耳廓上部的缺损
(1)缺损；(2)移植软骨支架，皮瓣修复耳前侧皮肤缺损、修复部和颅侧愈着；(3)将支架掀离颅侧，全部创面行皮片移植术。

图4 乳突部局部皮瓣折合修复耳垂
(1)皮瓣形成；(2)折合后，缝成耳垂。

耳廓复合组织游离移植法，如选用得宜，是快速且可取得良好疗效的修复方法。如为耳廓上部难于直接缝合的稍大的楔形缺损，可自对侧正常耳廓的相应部位切取宽度为缺损1/2的全厚复合组织片，游离移植修复。供区直接缝合。又如耳廓中1/3部的缺损，可游离局部耳后侧的皮肤，向缺损区推进形成受植床。自对侧耳廓切取复合组织片，组织片只包括耳廓前侧皮肤和耳轮部的软骨，移植在受植床上 (图5)。这样，移植片虽较大也易成活，耳轮部因有软骨支架，可以保持较稳定的形态。对侧耳切取移植片的供区，可用在软骨膜上移植皮片和耳轮推进缝合法修复。

图5 耳廓中1/3缺损用耳廓复合组织游离移植修复法
(1)耳廓缺损；(2)游离耳廓后侧的皮肤向缺损区推进形成受植床； (3)只包括耳廓前侧皮肤和耳轮部软骨的复合组织片；(4)移植至受植床上修复缺损。

皮管也常用为后期修复的手段。可选沿胸锁乳突肌走向，或在锁骨上窝沿锁骨方向为供皮区。如这些部位的皮肤不健全时，也可以上臂内侧为供皮区。制作长12～14cm、宽2cm的细长皮管，分两期手术形成。以后移转至耳部用于耳轮次全或全缺损的修复(图6)。外伤性耳廓次全或全缺损行耳廓再造术时，由于局部的瘢痕组织，不容许作较浅层的广泛皮下剥离，难以显现在移植的软骨支架上所雕刻的凸凹曲回形态。如用细长皮管形成耳轮，不仅使再造耳廓的外观较为完美，且有增强再造耳廓抗御外伤性能的作用。此外，上臂内侧管径较粗的皮管，于耳区及其附近的皮肤组织毁损较严重的情况下，可用于切除瘢痕组织后创面的修复，并或兼用于耳廓缺损的修复或再造。上臂皮管，在移转过程中需行肢体制动，一般不宜作为首选。

图6 耳轮全缺损用细长皮管修复
(1)将皮管的一端按跳行法移转至耳垂
部；(2)耳轮复修完成。

软骨移植用以构成修复缺损的支架。如所需面积不甚大时，可自同侧或对侧耳甲切取(图7)。切取后耳甲不致变形。如需用软骨很多且需雕刻造型时，则须自肋软骨取材。

图7 从耳甲切取软骨
(1)切取软骨片；(2)用于耳廓上部缺损修复的支架。