老年人慢性肺原性心脏病

患慢性阻塞性肺部疾病的老年人，由于肺组织或肺动脉及其分支的原发性病变，常引起肺循环阻力增加，因而发生肺动脉高压，导致心脏（特别是右心）增大，伴有或不伴有充血性心力衰竭，称为老年人慢性肺原性心脏病（肺心病）。国内外尸检材料证实，肺心病人的左右心室均可受累，而以右心室肥厚为主。一般肺心病人由于长期缺氧，多有血红蛋白和红细胞增多。少数老年人肺心病因为病程长，营养不良，反复感染，以致骨髓抑制，出现贫血。
老年人肺心病的临床表现和诊断依据与年轻患者基本相同。但老年人有如下特点：
❶呼吸道急性感染的特征不明显，易被忽视，以延误治疗，重则危及生命，如高龄患者呼吸道感染虽然严重，但由于极度衰竭，无力咳嗽，可表现轻咳或不咳。排痰困难，或表现少痰或无痰。有时由于长期消耗，抵抗力低下，对感染反应差，老年人可以不发热或仅有低热，白细胞总数正常或减低。因此痰量、体温及白细胞计数不能作为衡量老年人感染有无或轻重的唯一根据。
❷老年人有特殊的呼吸生理，根据呼吸频率及深浅、是否规律，有无呼吸困难等来判断患者感染、心力衰竭、呼吸衰竭及酸碱平衡失调的程度，对老年人不一定可靠，因为无肺部疾病的老年人随着年龄的增长，肺活量明显减少，呼吸频率也逐渐增快，并可出现呼吸节律改变，如短暂性呼吸停止和周期性深吸气等。老年人熟睡时也可出现潮式呼吸。故对老年患者须结合平时呼吸状态，病情及血气检查的动态观察来具体分析有无病理性的呼吸频率和节律。
❸由于老年人的各种脏器功能均有减退，常并存有脑血管病、肝病、肾病、糖尿病，这些疾病严重时均可出现意识障碍或精神异常，就给肺性脑病的鉴别诊断带来困难。此外，老年人很易发生水电解质平衡失调，表现为淡漠，嗜睡，甚至昏迷等意识障碍。因此，肺心病患者出现意识障碍、精神和神经症状时，应结合病史，实验室检查，特别是血气分析，加以鉴别。
❹急性呼吸衰竭易在老年患者出现，且可以在原来无慢性呼吸系统疾病的基础上发生，如有些老年人长期吸烟，原来动脉血氧分压即较低，当罹患较大面积的肺炎或较严重的呼吸道感染时，通气或换气功能突然减退，造成动脉氧分压急骤下降及动脉二氧化碳分压急骤上升，即出现急性呼吸衰竭。
❺肺心病和冠心病在中老年人中发病率均较高，两者常并存。尸检资料中证明老年人肺心病并存冠心病者并不少见。随着年龄的增长，两者并存的机会就愈多，且相互影响加重病情，病死率亦增高。当严重阻塞性肺气肿肺心病伴心率缓慢时，心电图出现电轴左偏、左前半束支传导阻滞、完全性左束支传导阻滞或左心室肥厚时，提示有合并冠心病的可能。应作超声心动图辅助诊断。当心电图出现酷似心肌梗塞图形时，除严密追随临床症状及心电图动态改变外，应作有关酶的检查。怀疑两者并存时，不能单凭某一种检查而确立诊断，应结合病情、体征及其他辅助检查综合分析得出结论。
老年人肺心病的治疗原则与年轻者基本相同，但更为复杂困难。在治疗中尤应注意：
❶控制并发的呼吸道感染特别重要，反复感染常是心肺功能衰竭的主要原因。而加强对老年患者的护理，注意气道的温度、湿度，促进排痰，保持呼吸道通畅是控制呼吸道感染及抢救呼吸衰竭的关键环节。
❷监测重病患者的心、肺功能及血气分析和电解质，并根据监测数据综合分析以指导治疗。
❸老年患者血氧低，二氧化碳潴留常较明显，给氧时要特别注意防止二氧化碳潴留进一步加重。
❹心衰治疗首选利尿剂并注意保持水电解质平衡。需要用强心剂时选用疗效快、半清期短、排泄快的地戈辛。老年人易发生洋地黄毒性反应，应定期检测血中药物浓度及观察其副作用。
❺老年人各种器官功能衰退，对药物的耐受性减低，选择药物种类要慎重，剂量应偏小。鉴于肺心病急性发作期常伴有功能性肾功能不全，如选用抗生素时应慎用或少用氨基糖甙类药物。对有严重慢性阻塞性肺部疾病者慎用安眠镇静药已被公认，对老年患者更应重视。
❻心律失常在老年肺心病人的发病率较高，因缺氧、高碳酸血症、酸碱、水电解质失调及感染等均可致心律失常。上述情况是老年人肺心病常见的并发症，故预防和及早治疗甚为重要。
❼消化道出血及弥漫性血管内凝血亦为肺心病常见的并发症之一。老年人易合并凝血功能减退及淤血性肝硬变引起的食管静脉曲张。由于常合并动脉硬化，一旦出血，不易止血，需及早鉴别出血原因，给予积极治疗。