老年人心力衰竭

老年人心脏随年龄的增长，储备不足，功能减退，在原有器质性病变的基础上由于某些诱因使心脏处于超负荷时，出现功能衰竭，称为老年人心力衰竭（心衰）。心衰是老年人心脏病中最重要的并发症，发生率高，原有基础病因多，诊断和治疗也较为困难。
各种原发的器质性心脏病患者到了老年，由于冠状动脉循环减少，心脏长期负荷过重及各种诱因干扰心脏功能，因而容易产生心衰。在老年人尸检中约有1/5的人直接死于心衰。老年人器质性心脏病中，以冠心病并发心衰者最多见，其次为高血压性心脏病，两者之和约占半数以上。其他还有老年人心脏瓣膜病、肺心病、心内膜炎和老年人心肌病等。老年人心衰常并存两种或两种以上基础的心脏病，如冠心病与肺心病并存时并发的心衰。单纯由于心脏老年性退行性变化引起心衰者<2%，但它与其他器质性心脏病并存时，可相互增强对心脏的影响。器质性心脏病患者由于心脏代偿功能尚好，故能活到老年，但进入老年后心功能即进一步减退，处于临界状态。任何诱因如呼吸道感染、冠状动脉功能不全、心律失常、贫血、肾功能衰竭、肺栓塞以及治疗不当和应激状态等，凡可导致心动过速持续时间长及心肌缺血加重者都可诱发心衰。
老年人心衰表现常不典型，易与老年变化或其它并存病的症状相混淆。除原来的各类器质性心脏病的表现外，心衰时气短、乏力和神经系统症状在老年人表现较为突出。稍活动后即出现呼吸困难、呼吸加快、夜间出现端坐呼吸，咳嗽加重，咳出多量非化脓性痰，但很少带血。有不能解释的倦怠、乏力和嗜睡。神经系统出现脑供血不足的表现，如神志模糊、烦躁不安、失眠等。有充血性心衰时出现胃肠道症状，如味觉异常、恶心、呕吐、厌食、腹胀、右上腹痛等。还有尿少、下肢浮肿和体重增加。在鉴别心衰时由于老年人常有慢性呼吸道疾病(如慢性支气管炎，肺气肿等)，因此区别气短是心原性还是肺原性有时有困难。另外，老年人常因下肢静脉回流不畅引起浮肿，应注意与心衰相鉴别。老年人心衰时心率增快往往不明显。体征方面除原器质性心脏病和常见的心衰表现外，老年人肺底常出现的罗音变化对诊断有意义。立位X线胸片可见心脏扩大或不明显，有肺淤血征，偶见Keley B线征。心电图常出现非特异性左心负荷过重的表现，心律失常或心肌缺血。超声心动图可协助诊断。危重患者适用血流动力学监测以确诊及指导治疗。
老年人心衰的治疗要更多地考虑如下因素： 心脏的老年性变化，原有的多种器质性心脏病的存在，并存的其他系统疾病以及心衰对各脏器功能的影响等。治疗除强心药外，可应用减少心脏前后负荷的血管扩张剂和利尿剂。由于老年人肾功能衰退，且心衰往往加重肾功能不全，致药物存留体内时间长，又由于老年人对药物敏感性增加和耐受性减低，因此易出现副作用及毒性反应。
心衰时要充分休息，老年人坐位比长期卧床好。心衰控制后根据个体情况鼓励病人适当活动。因老年人进食少，饮食一般适当限盐，以清淡为宜。保持大小便通畅，去除诱因。预防和治疗呼吸道感染有利于心衰的治疗。洋地黄类强心剂对老年人最易引起副作用和毒性反应，故使用时应严密监测血中药物浓度及临床副作用。严格掌握适应证，详细了解过去用药情况及反应，了解机体脏器的功能状态，如肾功能、电解质、体液及缺氧情况，以避免药物副作用。要选择药效稳定、吸收快、体内半清期短、副作用少的制剂如地戈辛、西地兰等。剂量宜小，尤其是有肾功能衰竭，心脏扩大明显和功能极差者，除紧急情况外一般宜采取缓慢给药。老年人个体对洋地黄耐受差别大，给药方法和剂量要个体化，按病情随时调整剂量和给药时间，尤应注意适时停药。同时应用利尿剂或抗心律失常药物时要注意配伍禁忌，特别是协同作用和毒性反应。老年人平时摄入钾不足、厌食、呕吐、利尿后更易发生低钾，这时应用洋地黄要特别慎重。
利尿剂在治疗老年人心衰时一般效果好，但须监测和纠正利尿后引起的电解质和体液的紊乱。除非病情紧急一般不采用作用迅猛的利尿药，以免发生体液和电解质紊乱，利尿宜适当。采用间歇用药，交替使用蓄钾和排钾的利尿药，鼓励老年人进食和补充钾盐以预防低钾。
血管扩张剂可减少心脏前后负荷，从而增加心排血量。常用药物有硝酸盐制剂(二硝酸异山梨醇、硝普钠)，肾上腺素能α受体阻滞剂（酚妥拉明）和肼苯哒嗪等。用时应监测血流动力学的变化以指导用药。其他治疗心衰的措施如减少静脉回心血量，如坐位、下肢下垂、用压脉带在四肢轮流加压以减少静脉回流等在有适应证时仍可应用。
顽固难治的心衰，一定要查找原因，重新判断心衰的病因和诱因，如感染、电解质或体液紊乱、甲状腺功能亢进、贫血等并加以处理。总结以往具体病人的治疗效果并吸取经验教训，改进治疗方案。
预防心衰应避免或去除其诱因，如感染、手术或创伤、心律失常、精神和体力过劳等，使心衰得以控制并减少复发。