羊水栓塞

羊水栓塞是指分娩过程中羊水进入母血循环引起肺栓塞、休克等一系列严重症状。是很严重的分娩并发症。母儿死亡率极高。其病因是由于过强的子宫收缩（包括不当的应用催产素）使羊水由子宫的开放血窦(如宫颈裂伤、子宫破裂、剖宫产术时、前置胎盘、胎盘早剥)进入母血循环。羊水除含有毳毛（胎儿身上的小毛）、胎脂、角化上皮及胎粪等内容物，可直接形成栓子阻塞肺循环外，羊水本身为一强的抗凝物，进入血循环后使血液凝固，形成大量小的血栓（纤维蛋白栓子）阻塞毛细血管。同时羊水可能引起机体过敏性反应，使肺血管痉挛，冠状血管痉挛及小支气管痉挛。结果流入左心血量及左心排出量骤然减少，周围循环衰竭及肺换气功能衰竭，全身各组织严重缺氧，患者可迅速死亡，偶有少数患者，可能羊水进入量少或其他不明的原因，未在短期内死亡，以后会出现血液不凝的大出血。这是由于羊水中含有大量凝血活酶，凝血活酶是强有力的促凝血物质，进入血循环后使全身血管内发生不正常的凝血现象，产生大量小血栓，故血中正常的凝血物质被消耗，血液不凝，发生严重出血现象，称播散性血管内凝血(DIC)。继之出现少尿、无尿肾功能衰竭的表现。处理应采取紧急措施，首先保证呼吸道通畅，加压给氧，最好是气管内插管或气管切开。即刻给抗过敏药如地塞米松20—40毫克或氢化考地松500—1000毫克静脉注射、扩张支气管及冠状动脉药如盐酸罂粟碱30—90毫克，溶于10%—25%葡萄糖20毫升中静脉缓注，解除支气管痉挛可静注0.5—1毫克阿托品或20毫克654—2，每10′—15′分钟一次，直到患者面部潮红或呼吸好转，纠正心衰可给西地兰0.4毫克，溶于10%葡萄糖液20毫升中静脉注入，静脉滴注低分子右旋糖酐、及血管扩张药物如异丙基肾上腺素，滴速为2—3毫克/分钟等等措施。总之，抢救过程首先是抗呼吸循环衰竭及抗过敏的措施。下一步是治疗DIC的措施，产科处理需结合当时情况，由有经验的产科医生给予处理。羊水栓塞有时表现为不明原因的产后大出血。流出血多为不凝血液，处理同产后出血及DIC，羊水栓塞也偶尔发生于大月份的钳刻术（此时已有一定量的羊水），早期羊水缺少胎儿表皮成分及胎粪，且量少，所以，为害小得多，症状较轻，操作时应先将羊水放出后再用宫缩药及钳刻术。

羊水栓塞amniotic embolism

系指在分娩过程中，羊水进入母血循环中，引起脏器栓塞而出现一系列严重症状的综合征而言。本病是分娩严重的并发症，多发生肺栓塞、弥散性血管内凝血等，死亡率很高，为孕产妇死亡的重要原因。发生的诱因有胎膜早破、宫缩过强、急产、宫颈损伤、胎盘早剥、手术产等，使羊水进入母体，由于羊水中含有胎粪、胎脂等各种物质，可引起母体多脏器一系列病理改变而致病。临床可分休克期、出血期和急性肾功能衰竭期。本病需及早诊断、积极抢救治疗。

羊水栓塞amniotic embolism

指在分娩过程中，羊水由胎膜破孔、通过边缘静脉窦或由破裂的颈管静脉进入母体循环，形成栓塞。有时先有畏寒、寒战或呕吐等前驱症状。继而出现呼吸困难、紫绀、心律增速、血压下降、休克、少尿或无尿、抽搐、昏迷。可见齿龈、子宫及手术切口等处出血。轻者仅有寒颤、烦躁不安或胸痛，严重者可很快死亡。下腔静脉插管取血做血流沉淀试验，可查到鳞状上皮细胞。治疗以抗休克和阻断弥散性血管内凝血为主，同时防治肺水肿、心力衰竭及肺功能衰竭。

羊水栓塞

当羊水与其中的碎屑物如鳞状上皮、粘液、毳毛、胎粪及皮脂等骤然大量进入母血循环造成肺栓塞、休克及凝血障碍称为羊水栓塞。此种情况可发生于分娩过程中，但亦常可见于中期妊娠引产后。其起病急骤，无先兆症状，而死亡率可高达80%左右。
羊水栓塞的发病率约为2500～37,000次妊娠中有一例。产妇死亡病例中羊水栓塞约占5～10%，成为除产科出血、妊娠高血压综合征、妊娠合并心脏病、严重感染外引起死亡的一个重要原因。近年来，中期妊娠引产并发本病者报告日益增多，其发病率较足月妊娠者为高，但症状较轻，死亡率远较足月者低。
羊水栓塞常发生于年龄偏大而胎儿亦较大的足月或过期妊娠的经产妇。患者一般产程较短，主要是由于宫缩过强或由于曾应用催产素以加速产程之故。羊水混浊含有形物质多者易发生羊水栓塞，症状亦重，如混有胎粪则症状更重。死胎发生羊水栓塞的机会较多，可能与羊膜渗透性改变和胎粪污染羊水有关。发生羊水栓塞时，胎膜多已破裂，但少数可因羊膜在胎盘边缘或其他部位破裂而未被发现。产钳助产、剖宫产或在中期妊娠时采用钳刮术终止妊娠均较有可能导致羊水栓塞。
羊水进入母体血循环的途径主要是通过子宫、宫颈静脉或胎盘附着部位的血窦。正常分娩时宫颈管静脉可因宫颈管变短展平而撕裂。破膜后、儿头下降阻挡羊水流出。当宫内压力较大时，即可将羊水逼入宫颈管静脉内。在胎盘早期剥离如前置胎盘的情况下，羊水可通过胎盘附着部位的开放血窦进入母血循环。
正常分娩时亦可能有少量羊水进入母血循环但不发病。如进入量大，所含有形物质多时即出现一系列症状。
羊水进入母血循环后，主要发生机械性梗阻和凝血障碍两种病理生理改变。羊水中有形物质含量低者仅发生凝血障碍，有形物质多则两种情况均可发生，且可能同时引起过敏反应。机械性梗阻主要发生在肺血管，并可同时引起反射性的血管痉挛。此时回心血量大为减少，左心室搏出量亦减少，出现周围循环衰竭及休克。同时还因肺高压症而引起急性肺心病，即右心血液不能进入肺循环，右心急性扩大而衰竭，常伴发急性肺水肿。肺动脉压突然增高后，刺激血管壁的压力感受器，引起反射性呼吸过速及周围血管扩张、血压降低。缺氧的加重刺激化学感受器引起反射性的过度呼吸。因换气量的改变，肺水肿加深，呼吸更困难。
羊水有形物质如胎粪、毳毛、胎脂、粘液以及羊水中的凝血活酶进入血循环后引起血管内凝血，消耗性血凝障碍及继发性纤维蛋白溶解活动。因此羊水栓塞症中可发生大出血及血液不凝。
一般羊水栓塞症发作时，无先驱症状，但也有患者在症状发生前数分钟至数小时有疲倦不适、窒息感及烦躁不安；也可能出现无原因的咳嗽、发热、发冷及呕吐等。
羊水栓塞的临床表现可分为三个阶段：
❶休克期：多为突然发生，先惊叫一声，数秒钟内发生青紫，呼吸困难、胸闷、烦躁不安、短时间内进入休克状态。可发生呕吐、抽搐、血压下降、脉搏快，多数病人于较短时间内死亡。如患者幸存，则可出现右心衰竭症状，右心室急性增大、心律快、颈静脉怒张，肝肿大及压痛。同时出现肺水肿，表现为呼吸困难、剧烈咳嗽、吐泡沫状或血沫状痰、肺内布满罗音。
❷出血期： 大量阴道出血及全身性出血。宫缩可能无力，但即使宫缩好，仍持续大量出血，血不凝。此外，可出现皮下及粘膜出血 血尿或呕吐物中带血。有时可因出血无法控制而死亡。
❸肾功能衰竭期： 出现少尿或无尿以及氮质血症、尿毒症症状。由于循环量不足以及肾脏微血管栓塞，肾脏缺血时间较长，可引起肾小管损伤，或对称性肾皮质坏死。
中期妊娠引产所发生的羊水栓塞症状均较轻，除有呼吸困难、紫绀外，部分患者可出现休克及凝血障碍，程度也较轻。
羊水栓塞症的早期诊断很不容易，但是早期诊断是挽救患者的关键，否则预后很差。应十分重视上述的前驱症状，一旦出现休克、大出血时，则诊断多不困难。下列辅助检查有助于诊断：
❶血液化验：由下腔静脉插管取血作血液沉淀试验，血液沉淀后将上层血浆部分吸去，取沉淀细胞表层物质作涂片、染色。镜检，可见羊水内的鳞状上皮细胞、粘液、毳毛等物质，一旦阳性可确诊。由于凝血障碍，凝血时间、凝血酶原时间延长，血小板、纤维蛋白原减少，凝血块不能形成或形成后又溶解。此外还可作鱼精蛋白副凝试验或乙醇胶试验。
❷肺部X线检查： 可见弥漫而散在的阴影或楔形阴影，沿肺门分布。心脏轻度扩大。
❸肺部扫描，可见部分肺灌注明显减少，在发病后4日内这种现象仍存在。
❹心电图检查，电轴显著偏右，顺时针方向转位和左束枝传导阻滞，右心负荷增大。
有时羊水栓塞症发展迅速，未及诊断患者已死亡，为明确死因，可作尸检诊断，尸检时可见明显肺水肿、充血或肺泡出血，急性右心扩大。确诊则须依靠显微镜下检查。肺小动脉及毛细血管内可见有羊水内容物，如角化上皮、粘液、脂肪。毳毛及胆色素以及血小板聚集等； 在子宫静脉、肝、肾、脾、心脏及脑血管内亦可能发现； 如死亡在发病24小时以后，在肺泡吞噬细胞甚至支气管纤毛上皮内均可发现羊水内容物。亦可抽出右心血离心沉淀后作检查，可见三层，在最上有羊水碎屑，呈絮状混浊。
本病应与急性肺梗塞、空气栓塞、子痫、脑血管意外、急性心力衰竭等鉴别。
本病较难预防，下列各点应予注意：
❶引产过程中要严密观察，破膜后尤须注意。
❷严格掌握剖宫产、破膜（人工破膜应避开宫缩）水囊引产、导管放入，中期妊娠的钳刮术等手术的适应证。
❸正确使用催产素，避免宫缩过强。
❹宫缩过强者给予适当镇静剂如杜冷丁以减弱子宫收缩。
羊水栓塞的治疗原则是抗休克； 解除血管机械性梗阻和反射性血管痉挛；控制心力衰竭及肺水肿；纠正凝血障碍； 防治急性肾功能衰竭； 迅速终止妊娠排出子宫内容物；纠正酸中毒、注意电解质平衡及用广谱抗生素以预防感染等。具体措施是：
❶给氧：采用气管内插管，间歇加压供氧，增加肺泡交换量，改善肺内毛细血管氧的交换及循环，减轻心脏负担及脑缺氧。
❷抗过敏：地塞米松大量快速静脉注入，先推入20mg，继而静脉点滴注入。亦可用氢化考的松200mg静脉推入，继而滴注。
❸ 解除肺血管痉挛及支气管痉挛：可用罂粟碱30～60mg稀释于葡萄糖内静脉缓慢滴入，1～2小时后可再重复。亦可用氨茶碱250～500mg稀释于25%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注入。阿托品可阻断迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，减轻肺血管痉挛，增加氧的交换，每次1mg皮下或静脉注射。异丙基肾上腺素是较理想的支气管扩张剂，但最好在循环恢复后再使用，1mg放于200ml葡萄糖内，15～30滴/分，皮下注射时则每次0.2mg。用异丙基肾上腺素可引起心律不齐或心律过快，应注意呼吸困难时可应用吗啡或杜冷丁。
❹抗休克： 积极预防及治疗心力衰竭和肺水肿。先给低分子右旋醣酐500～1000ml静脉注入，控制周围血循环衰竭所致的血压下降。输液量须控制，有条件测中心静脉压时，则按中心静脉压给液。在血不凝引起大量出血后，就应当考虑血容量不足问题，及时了解心、肺、肾功能，根据病人一般情况、脉搏、血压，中心静脉压及尿量等，准确掌握输入液体量及速度。羊水栓塞时应以解痉药为主，血管收缩药物宜少用或慎用。当播散性血管内凝血出现大量出血，扩容跟不上时，可适当给予血管活性药物，保证重要脏器的灌注。可选用异丙基肾上腺素、恢压敏、多巴胺、阿拉明等之一。除心脏停跳外，不用肾上腺素或去甲基肾上腺素。在血容量足够时，采用血管扩张药，可用苄胺唑啉1mg每小时一次，对治疗肺水肿及解除肺血管及支气管痉挛有一定作用。
❺控制心衰：用西地兰0.4mg溶于20ml 25%葡萄糖中静脉注射，4～6小时再重复一次，亦可用毒毛旋花子甙静脉注射。肺水肿时，除控制输液量，必要时下肢上止血带，好转后可给利尿药。
❹凝血障碍的治疗： 见“产科播散性血管内凝血”条目。
❼防止肾功能衰竭应尽量缩短休克时间，早用肝素以中止血管内凝血。尽可能不用血管收缩药物，避免加重肾脏损害。近来有用人工肾或腹膜透析方法，以提高存活率。
❽产科处理：如已临产、应于短期内结束分娩。原则上自阴道分娩，若胎儿已死则行穿颅术。宫缩药及产钳均可增加子宫内压力，最好不用。需作剖宫产时，须做好出血的防治准备。